Sử dụng thuốc an toàn và hợp lý (Số 02 – 2024)

KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao.¹

Mục tiêu điều trị¹

• Đạt hiệu quả lâm sàng
• Giảm tử vong
• Tránh kháng thuốc

Nguyên tắc điều trị kháng sinh¹

• Cần điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm, khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ cần điều chỉnh theo kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Tránh dùng kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết.
• Sử dụng kháng sinh theo dược lực học và dược động học, hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận.
• Lấy bệnh phẩm trước khi điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện
• Bệnh nhân nhập viện nên bắt đầu với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch, đủ liều. Sau vài ngày có thể chuyển sang đường uống nếu có đáp ứng lâm sàng.
• Thời gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và X – quang. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình từ 7-10 ngày đối với VPMPCĐ không biến chứng.
• Đánh giá điều trị sau 48-72 giờ, nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc xấu hơn cần thay đổi phác đồ.
• Chuyển sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách nhau 8 giờ và bệnh nhân uống được.
• Xuất viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu trình.

Đánh giá phân tầng bệnh nhân trước điều trị

Trước khi điều trị, bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi cần được đánh giá và phân tầng mức độ nặng để xác định bệnh nhân cần điều trị ngoại trú, nội trú, hay cần nhập ICU. Bệnh nhân được đánh giá dựa trên hai thang điểm PSI hoặc CURB-65. ¹

Thang điểm PSI (Pneumonia severity index) ^1,2

Thực trạng lạm dụng quá mức PPIs

Từ năm 2013 đến 2018, Omeprazol trở thành thuốc được kê đơn phổ biến thứ ba tại New Zealand. Số bệnh nhân được kê đơn PPI tăng đều đặn trong 5 năm. Trong năm 2013, các cơ sở y tế ở New Zealand đã chi 4,28 triệu đô la cho riêng omeprazol, trong đó, hơn 1/4 chi phí dành cho omeprazol 40 mg, dạng bào chế có hàm lượng cao nhất có sẵn trên thị trường của hoạt chất này.^[16,17]

Tại Canada, pantoprazole là loại thuốc được kê đơn phổ biến thứ năm, với hơn 11 triệu đơn thuốc được cấp vào năm 2012 và hơn 33 triệu đơn thuốc được kê vào năm 2016..^[18,19] Các chỉ định phổ biến nhất như bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) cần điều trị ngắn hạn (tức là từ 4 đến 8 tuần), tuy nhiên, lại được sử dụng trong thời gian dài. Các nghiên cứu cho thấy thiếu chỉ định liên tục được ghi nhận đối với từ 40% đến 65% bệnh nhân nhập viện tại Hoa Kỳ và Úc và từ 40% đến 55% bệnh nhân chăm sóc chính tại Hoa Kỳ và Anh.^[19]

Vào năm 2019, hơn 16 triệu người Pháp (khoảng 1/4 dân số) sử dụng PPI. Trong đó, hơn một nửa số trường hợp sử dụng thuốc không có chỉ định. PPI thường được kê đơn một cách rập khuôn hoặc trong thời gian quá dài. Các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng một số lượng đáng kể sử dụng PPI trong cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú thường không phù hợp và làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe, đồng thời góp phần gây ra các tác dụng phụ lâu dài. Cụ thể, một nghiên cứu từ Hoa Kỳ cho thấy 69% việc sử dụng PPI không có chỉ định rõ ràng khi xuất viện và tổng chi phí trong 30 ngày đầu sau khi xuất viện là 3.013.069 đô la.^[20] Một nghiên cứu khác cho thấy khoảng 70% việc sử dụng PPI không có chỉ định hợp lý theo hướng dẫn của Viện Y tế và Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia (NICE).^[21]

Những biến cố bất lợi

Sử dụng PPI dài hạn có liên quan đến một số mối quan ngại về an toàn. Bệnh viêm phổi cộng đồng và tiêu chảy do Clostridium difficile (CDAD) nằm trong số các tác dụng phụ ngắn hạn.^[16,22,23] Trong khi đó, nhiễm trùng, suy giảm hấp thu chất dinh dưỡng, chứng mất trí, bệnh thận và các tác dụng phụ liên quan đến tăng gastrin máu làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày đang nổi lên như những hậu quả có thể xảy ra khi sử dụng lâu dài PPI.^[22]

Nhiễm trùng đường tiêu hóa

Các bệnh nhiễm trùng đường ruột bao gồm bệnh thương hàn, bệnh campylobacteriosis, viêm đại tràng vi thể, tăng gastrin máu, viêm teo niêm mạc dạ dày, nhiễm khuẩn đường ruột do vi khuẩn kháng nhiều loại thuốc và viêm ruột là những tác dụng phụ có liên quan đến việc sử dụng PPI đã được báo cáo.^[15]

Sự kém hấp thu vitamin và khoáng chất

PPI có thể gây ra tình trạng hạ magiê máu do giảm hấp thu ở ruột. Một phân tích tổng hợp của 9 nghiên cứu quan sát bao gồm tổng cộng 109.798 bệnh nhân cho thấy những người dùng PPI có nguy cơ mắc chứng hạ magiê máu cao hơn đáng kể so với những người không dùng.^[12,22] Năm 2011, FDA đã đưa ra thông báo với công chúng về nguy cơ tiềm ẩn gây giảm nồng độ magie trong huyết thanh do dùng PPI trong thời gian dài (≥1 năm) và thêm vào phần cảnh báo và thận trọng trên nhãn của tất cả các loại PPI theo toa. Ngoài ra, việc sử dụng PPI dài hạn cũng làm giảm sự hấp thu vitamin B12 và sắt.^[24]

Nguy cơ gãy xương

Tác dụng giảm acid dạ dày của PPI có thể làm giảm sự hấp thu canxi không hòa tan, đồng thời làm tăng hoạt động của tế bào hủy xương dẫn đến sự giảm mật độ xương.^[11,12,14] Năm 2011, FDA đã cập nhật nguy cơ loãng xương và gãy xương do PPI vào thông tin an toàn nhãn thuốc này. FDA đã đưa ra khuyến nghị đến người bệnh và các chuyên gia sức khỏe về việc thận trọng khi sử dụng thuốc ức chế bơm proton liều cao và/ hoặc trong thời gian dài, đặc biệt ở đối tượng bệnh nhân cao tuổi.^[24]

Ung thư dạ dày

Một nghiên cứu của Hàn Quốc được thực hiện trên cơ sở dữ liệu bảo hiểm y tế gợi ý một mối tương quan giữa việc sử dụng PPI với ung thư dạ dày. Nghiên cứu được thực hiện trong giai đoạn 10 năm (2009 – 2019) trên đối tượng bệnh nhân trên 40 tuổi được chẩn đoán nhiễm Helicobacter Pylori. Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện ung thư dạ dày trong vòng dưới 1 năm sau chỉ định được so sánh giữa 2 nhóm tùy thuộc theo mức độ phơi nhiễm PPI lớn hơn hay nhỏ hơn 180 liều hàng ngày. Thời gian theo dõi các bệnh nhân trung bình là 8,3 năm. Nghiên cứu này đưa ra bằng chứng về sự gia tăng nguy cơ ung thư dạ dày ở những đối tượng có nguy cơ cao và sử dụng PPI dài hạn.^[25]

Viêm kẽ thận cấp tính

Viêm kẽ thận cấp tính (AIN) có thể dẫn đến tổn thương thận vĩnh viễn. Tính đến tháng 6/2011, Trung tâm Theo dõi Phản ứng có hại của thuốc New Zealand (CARM) đã ghi nhận 65 trường hợp viêm thận kẽ liên quan đến việc sử dụng PPI. Năm 2015, PPI được CARM đề cập là một các loại thuốc phổ biến gây AIN với khoảng thời gian trung bình giữa lúc bắt đầu dùng PPI và xuất hiện các biểu hiện ở thận thường là 10 – 11 tuần (có thể thay đổi từ 1 tuần – 9 tháng).^[16,26] Health Canada đã cập nhật bổ sung nguy cơ viêm ống thận kẽ cấp đối với 2 chế phẩm thuốc chứa omeprazol và omeprazol magnesi vào các mục Thận trọng, Phản ứng có hại và Thông tin dành cho bệnh nhân trong tờ thông tin sản phẩm lưu hành tại Canada.^[27]

Một số tác dụng phụ khác

Một loạt các nghiên cứu về mối liên quan giữa việc sử dụng PPI làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch (đột quỵ do thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim lần đầu)^[28], bệnh đái tháo đường tuýp 2^[29] và sa sút trí tuệ ^[30] cũng đã được báo cáo, đặc biệt là ở những người sử dụng PPI lâu dài và ở liều cao.

Xem xét lại việc sử dụng PPI dài hạn

Trong quá trình sử dụng PPI cho bệnh nhân, việc sử dụng PPI nên được xem xét định kỳ, để xác định xem chỉ định có còn phù hợp hay không. Đối với những người đang dùng nhiều loại thuốc, việc ngừng điều trị PPI không cần thiết có thêm lợi ích là giảm số lượng thuốc đang dùng, tức là giảm “gánh nặng thuốc” và có thể cải thiện việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân.^[17]

Đối tượng nào nên cân nhắc ngừng PPI ?^[14,17]

Xuống thang điều trị PPI ^[14,17]

Có một số cách tiếp cận để giảm dần liều điều trị PPI và không có bằng chứng nào cho thấy phác đồ nào là tốt hơn. Quá trình ngừng PPI phải được cá nhân hóa cho từng bệnh nhân và được hướng dẫn bởi sự có hoặc không có triệu chứng ở mỗi bước. Một số bệnh nhân có thể chỉ cần giảm một bước trước khi họ có thể ngừng PPI, những người khác có thể cần giảm nhiều bước và sử dụng các phương pháp điều trị khác để kiểm soát các triệu chứng tái phát. 

– Nếu các triệu chứng trào ngược axit xuất hiện trong quá trình giảm liều hoặc sau khi dừng thuốc, hãy thử dùng thuốc đối kháng thụ thể histamine H2 hoặc thuốc kháng axit hoặc thuốc có chứa thuốc kháng axit và alginat.

– Người dùng PPI nên được đánh giá nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa trên bằng chiến lược dựa trên bằng chứng trước khi ngừng kê đơn.

– Bệnh nhân ngừng điều trị PPI dài hạn nên được thông báo rằng họ có thể phát triển các triệu chứng đường tiêu hóa trên thoáng qua do tình trạng tăng tiết axit hồi ứng với các triệu chứng như khó tiêu, ợ nóng hoặc trào ngược, các triệu chứng hồi ứng thường không thể phân biệt được với các triệu chứng của GERD.

– Quyết định ngừng PPI chỉ nên dựa trên việc không có chỉ định sử dụng PPI, chứ không phải vì lo ngại về các biến cố bất lợi liên quan đến PPI (PAAE). Sự hiện diện của PAAE hoặc tiền sử PAAE ở người dùng PPI hiện tại không phải là chỉ định độc lập để ngừng PPI. Tương tự như vậy, sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn dẫn đến phát triển biến cố bất lợi liên quan đến việc sử dụng PPI cũng không phải là chỉ định độc lập để ngừng PPI.

Thuốc ức chế bơm proton là một trong những thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trong thực hành lâm sàng, thuốc có hiệu quả cao trong việc làm giảm các triệu chứng gây ra do tăng tiết acid dịch vị và nhìn chung được dung nạp khá tốt. Tuy nhiên, không nên kê đơn PPI vô thời hạn mà không đánh giá lại người bệnh. PPI nên được dùng ở liều thấp nhất có hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất có thể. 

Tài liệu tham khảo 

1. Dược thư quốc gia Việt Nam
2. Hướng dẫn sử dụng thuốc Esomeprazole
3. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease The American Journal of Gastroenterology. January 2022;117(1):27-56. DOI: 10.14309/ajg.0000000000001538.
4. AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review. AGA. 2022 Apr;162(4):1334-1342. DOI: 10.1053/j.gastro.2021.12.247
5. Up To Date 2024.
6. Proton pump inhibitors: When is enough, enough. BPJ 61 June 2014. Best Practice Journal. June 2014.
7. Stopping proton pump inhibitors in older people. The Best Practice Advocacy Centre New Zealand (bpac^nz). 24 January 2019.
8. Summary Safety Review – Proton Pump Inhibitors (PPIs) – Assessing the risk of a type of skin reaction. Health Canada. December 7, 2017
9. Barbara Farrell, et al. Deprescribing proton pump inhibitors. Canadian Family Physician. 63(5):354-364. 1 May 2017.
10. Lisa Thomas,et al. Longitudinal Analysis of the Costs Associated with Inpatient Initiation and Subsequent Outpatient Continuation of Proton Pump Inhibitor Therapy for Stress Ulcer Prophylaxis in a Large Managed Care Organization. Journal of Managed Care Pharmacy. 16(2). DOI: https://doi.org/10.18553/jmcp.2010.16.2.122.
11. Overprescribing proton pump inhibitors. BMJ. 2008;336(7634):2–3.2008 Jan 5.DOI: 10.1136/bmj.39406.449456.BE
12. Yibirin M, et al. Adverse Effects Associated with Proton Pump Inhibitor Use. 2021 Jan; 13(1): e12759. DOI:10.7759/cureus.12759.
13. John Maret-Ouda, et al. Proton pump inhibitor use and risk of pneumonia: a self-controlled case series study. Journal of Gastroenterology. 2023;58:734–740. DOI: 10.1007/s00535-023-02007-5
14. Drug Safety Communication. FDA – U.S. Food and Drug Administration 2024.
15. Jong Wook Kim, et al. Risk of gastric cancer among long-term proton pump inhibitor users: a population-based cohort study. European Journal of Clinical Pharmacology. 2023 Dec;79(12):1699-1708. DOI: 10.1007/s00228-023-03580-7.
16. Keeping it Renal: Drug-Induced Acute Interstitial Nephritis. June 2015;36(2): 26-27.
17. Health Product InfoWatch: May 2024. New health product safety information – Losec (omeprazole) and Losec Mups (omeprazole magnesium). Health Canada.
18. S.G. Sehested, et al. Long-term use of proton pump inhibitors, dose–response relationship and associated risk of ischemic stroke and myocardial infarction. Journal of Internal Medicine. March 2018;283(3):268-281. DOI: https://doi.org/10.1111/joim.12698.
19. Jinqiu Yuan, et al. Regular use of proton pump inhibitors and risk of type 2 diabetes: results from three prospective cohort studies. BMJ Journals.2021 Jun;70(6):1070-1077. DOI: 1136/gutjnl-2020-322557.
20. Peidong Zhang, et al. Regular proton pump inhibitor use and incident dementia: population-based cohort study. BMC. 2022 Sep 1;20(1):271. DOI:10.1186/s12916-022-02478-y.

Tác giả: DS. Phạm Hoàng Ngân 

SỬ DỤNG KHÁNG SINH AN TOÀN VÀ HỢP LÍ

Kháng sinh ra đời đã đánh dấu một kỷ nguyên mới phát triển của y học trong việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. Sử dụng kháng sinh có lợi ích to lớn trong điều trị, chăm sóc người bệnh khi được kê đơn và điều trị đúng.

Thuốc kháng vi sinh vật (Antimicobials) bao gồm thuốc kháng sinh (antibiotics), thuốc kháng virus (antivirals), thuốc kháng nấm (antifungals) và thuốc kháng ký sinh trùng (antiparasitics) là những thuốc được sử dụng trong dự phòng và điều trị các bệnh lý truyền nhiễm ở người, động vật và cây trồng ^[1]. Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác. Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon ^[2].

Kháng sinh tiếp cận và tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh theo các cơ chế chính ^[3]:

• Tấn công trực tiếp thành tế bào (ức chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn);
• Làm rối loạn tính thấm màng tế bào;
• Ức chế sinh tổng hợp protein;
• Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic (Ngăn chặn sự tổng hợp DNA và RNA, ức chế sinh tổng hợp các chất chuyển hóa cần thiết cho tế bào).

Đề kháng kháng sinh

Đề kháng kháng sinh (Antimicrobial Resistance – AMR) xảy ra khi vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng không còn phản ứng với thuốc kháng khuẩn, điều đó có nghĩa là vi sinh vật gây bệnh không bị tiêu diệt và tiếp tục phát triển. AMR là một quá trình tự nhiên xảy ra theo thời gian thông qua những thay đổi di truyền trong các tác nhân gây bệnh. Việc sử dụng sai mục đích và quá liều thuốc kháng sinh ở người, động vật và thực vật là nguyên nhân chính dẫn đến sự phát triển của các tác nhân gây bệnh kháng thuốc ^[1,4]. 

Cơ chế đề kháng kháng sinh ^[3,4]

Điều đáng báo động là vi khuẩn kháng thuốc có thể chia sẻ cơ chế kháng thuốc của chúng với các vi khuẩn khác chưa từng tiếp xúc với thuốc kháng sinh.^[4]

Tình trạng kháng thuốc và những ảnh hưởng tiêu cực

Kháng thuốc kháng sinh (AMR) là một trong những mối đe dọa hàng đầu đối với sức khỏe cộng đồng và phát triển toàn cầu. Tại Hoa Kỳ, hơn 2,8 triệu ca nhiễm trùng kháng thuốc xảy ra mỗi năm. Theo Báo cáo về mối đe dọa kháng thuốc năm 2019 của CDC, hơn 35.000 người tử vong do tình trạng này ^[5]. Người ta ước tính rằng AMR do vi khuẩn gây ra trực tiếp 1,27 triệu ca tử vong trên toàn cầu vào năm 2019 và góp phần gây ra 4,95 triệu ca tử vong ^[1,6]. Theo thống kê của “Chương trình đánh giá kháng kháng sinh” được tài trợ bởi chính phủ Anh, hàng năm trên thế giới có 700.000 ca tử vong bởi vi khuẩn kháng thuốc. Ước tính con số sẽ tăng lên đến 10 triệu người vào năm 2050 ^[6].

Ngoài tử vong và tàn tật, AMR còn gây tổn hại chi phí kinh tế đáng kể. Ngân hàng Thế giới ước tính rằng AMR có thể gây ra thêm 1 nghìn tỷ đô la chi phí chăm sóc sức khỏe vào năm 2050 và thiệt hại từ 1 nghìn tỷ đến 3,4 nghìn tỷ đô la cho tổng sản phẩm quốc nội (GDP) mỗi năm vào năm 2030. Điều này trở thành gánh nặng đè nặng lên các nước có thu nhập thấp và trung bình, làm trầm trọng thêm bất bình đẳng về sức khỏe toàn cầu ^[1,7].

Việc lạm dụng và sử dụng kháng sinh không phù hợp ^[3]

Có nhiều nguyên nhân gây nên tình trạng kháng kháng sinh, trong đó việc lạm dụng kháng sinh trong cả ngành y tế và nông nghiệp là yếu tố quan trọng nhất.

 Trong cộng đồng, người bệnh có thể mua và sử dụng kháng sinh tùy ý mà không cần đơn của bác sỹ, dẫn đến việc tạo ra những loại vi khuẩn có sức đề kháng mạnh.

Tại các bệnh viện do số lượng người bệnh quá đông; nhiều người bệnh suy giảm hệ thống miễn dịch nặng; nhiều thiết bị và kỹ thuật mới được áp dụng; vi khuẩn từ cộng đồng tăng đề kháng; kiểm soát nhiễm khuẩn, thực hành cách ly, sự tuân thủ chưa hiệu quả; tăng sử dụng kháng sinh dự phòng; tăng điều trị kháng sinh cho nhiều loại vi khuẩn theo kinh nghiệm; sử dụng kháng sinh nhiều theo vùng, theo thời gian.

Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, không hiệu quả đang là vấn đề có phạm vi ảnh hưởng rộng khắp ở mọi cấp độ chăm sóc y tế, là nguyên nhân làm tăng đáng kể chi phí khám chữa bệnh, tiền mua kháng sinh luôn chiếm khoảng 50% kinh phí thuốc của các bệnh viện..

Bất kỳ liều kháng sinh nào cũng góp phần dẫn tới kháng thuốc. Tuy nhiên, việc lạm dụng và sử dụng không phù hợp kháng sinh là nguyên nhân chính góp phần phát triển và lan rộng vi khuẩn kháng kháng sinh.^[8]

Công cụ phân loại kháng sinh WHO – AwaRe ^[9]

Năm 2017, Ủy ban chuyên gia của WHO về lựa chọn và sử dụng thuốc thiết yếu đã thành lập một công cụ nhằm hỗ trợ quản lý kháng sinh ở cấp địa phương, quốc gia và toàn cầu. Trong công cụ AWaRe, kháng sinh được chia thành ba loại: tiếp cận (Access), theo dõi (Watch) và dự trữ (Reserve). Mỗi loại dựa trên tác động tương ứng của nó đối với AMR.

Nhóm tiếp cận (Access) – là nhóm kháng sinh thuộc lựa chọn đầu tay hoặc thứ hai được khuyến nghị mạnh mẽ để điều trị theo kinh nghiệm các bệnh nhiễm trùng thông thường, ít tác dụng phụ hơn, nguy cơ kháng thuốc thấp hơn và ít tốn chi phí hơn. Tất cả các kháng sinh thuộc nhóm Access là một phần của danh sách thuốc thiết yếu (EML).

Nhóm theo dõi (Watch) – là kháng sinh có nguy cơ cao tác động tiêu cực đến tình trạng kháng thuốc. Một số kháng sinh nhóm Watch cũng được đưa vào danh sách thuốc thiết yếu vì chúng là lựa chọn hiệu quả nhất cho một số các hội chứng lâm sàng được xác định rõ, việc sử dụng chúng phải được theo dõi chặt chẽ và chỉ định hạn chế, chủ yếu được sử dụng trong môi trường bệnh viện.

Nhóm dự trữ (Reserve) – là kháng sinh được coi là biện pháp cuối cùng, có hoạt tính chống lại vi khuẩn kháng đa kháng (MDR) hoặc kháng rộng (XDR), việc sử dụng chúng nên được dành riêng cho các tình huống nguy kịch.

Phân loại AWaRe nhấn mạnh tầm quan trọng của việc hạn chế sử dụng kháng sinh nhóm “Theo dõi” và “Dự trữ”. Đến năm 2023, WHO đặt mục tiêu ít nhất 60% tổng lượng tiêu thụ kháng sinh đến từ nhóm “Tiếp cận”. Tuy nhiên, bằng chứng mới từ Tổ chức Y tế Thế giới cho thấy tình trạng lạm dụng kháng sinh tràn lan trên toàn thế giới trong đại dịch COVID-19, điều này có thể làm trầm trọng thêm sự lây lan “âm thầm” của tình trạng kháng thuốc kháng sinh. Đáng lo ngại, nghiên cứu phát hiện ra rằng các loại kháng sinh ‘Watch’ có khả năng kháng thuốc cao hơn thường được kê đơn nhiều nhất trên toàn cầu. ^[10]  

KHUYẾN CÁO VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ ^[8,10]

Tài liệu tham khảo:

1. Antimicrobial resistance. WHO. 21 November 2023. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/antimicrobial-resistance
2. Tài liệu “hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” 2020. 5631/QĐ-BYT. Bộ Y tế.
3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm kèm theo Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
4. About Antimicrobial Resistance. April 22, 2024. URL: https://www.cdc.gov/antimicrobial-resistance/about/index.html
5. 2019 Antibiotic Resistance Threats Report. CDC. July 16, 2024. URL: https://www.cdc.gov/antimicrobial-resistance/data-research/threats/index.html
6. Antimicrobial Resistance Collaborators. (2022). Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. The Lancet; 399(10325): P629-655. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02724-0
7. Marquez,Patricio V, et al. Drug-resistant infections : a threat to our economic future (Vol. 2) : final report (English). HNP/Agriculture Global Antimicrobial Resistance Initiative Washington, D.C. : World Bank Group. URL: http://documents.worldbank.org/curated/en/323311493396993758/final-report
8. Recommandations pour le bon usage des antibiotiques. ANSM. Dec 20. 2023. URL: https://ansm.sante.fr/actualites/recommandations-pour-le-bon-usage-des-antibiotiques.
9. AWaRe classification of antibiotics for evaluation and monitoring of use, 2023. WHO. URL: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-MHP-HPS-EML-2023.04
10. WHO reports widespread overuse of antibiotics in patients hospitalized with COVID-19. WHO. 26 April 2024.
11. ANSM: Khuyến cáo về sử dụng kháng sinh hợp lý. URL: http://canhgiacduoc.org.vn/CanhGiacDuoc/DiemTin/2505/ANSM-khuyen-cao-ve-su-dung-khang-sinh-hop-ly.htm.

Hạ huyết áp

Yếu cơ, chóng mặt hoặc ngất xỉu có thể là kết quả của việc giảm huyết áp quá mức. Các triệu chứng hạ huyết áp có vẻ phổ biến hơn ở nhóm dùng thuốc ARB so với nhóm dùng thuốc ACEI. Trong thử nghiệm về so sánh thuốc ức chế men chuyển angiotensin – Ramipril, thuốc ARB – Telmisartan và sự kết hợp của hai loại thuốc này ở những bệnh nhân mắc bệnh mạch máu hoặc tiểu đường có nguy cơ cao – ONTARGET, các triệu chứng hạ huyết áp đủ nghiêm trọng để yêu cầu ngừng thuốc vĩnh viễn xảy ra thường xuyên hơn đáng kể với Telmisartan (ARB) so với Ramipril (ACEI)^[10]10. Hạ huyết áp liều đầu tiên, được ghi nhận ở những bệnh nhân bị suy giảm thể tích máu có nồng độ renin ban đầu cao, có thể được giảm thiểu bằng cách không bắt đầu điều trị nếu bệnh nhân bị mất thể tích và/hoặc ngừng liệu pháp lợi tiểu trước đó trong 3-5 ngày. Hạ huyết áp cũng có thể xảy ra sau khi bắt đầu điều trị ở những bệnh nhân bị suy tim^[12]. Có thể giảm thiểu rủi ro bằng cách bắt đầu với liều rất thấp (ví dụ: Enalapril 2,5 mg liều 2 lần/ngày).^[8]

Tăng kali máu

Tăng kali máu là nồng độ kali huyết thanh > 5,5 mEq/L (> 5,5 mmol/L), thường là kết quả của giảm bài tiết kali của thận hoặc dịch chuyển kali bất thường ra khỏi tế bào. Angiotensin II và sự gia tăng nồng độ kali trong huyết tương là những yếu tố chính làm tăng giải phóng aldosterone, đây là chất kích thích nội tiết tố chính đối với bài tiết kali qua nước tiểu. Việc chặn cả hai tác động này bằng thuốc ức chế ACE (hoặc ARB) sẽ làm giảm bài tiết aldosterone, do đó làm suy yếu hiệu quả bài tiết kali qua nước tiểu^[14]. Thuốc ACEI và ARB thường làm tăng nồng độ kali huyết thanh <0,5mEq/L ở những bệnh nhân có chức năng thận tương đối bình thường. Tăng kali máu rõ rệt hơn có thể xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính, tiểu đường, đang sử dụng đồng thời thuốc lợi tiểu giữ kali hoặc thuốc chống viêm không steroid hoặc ở người lớn tuổi.^[1,8] Một số trường hợp tử vong do tăng kali máu có liên quan đến việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin cũng đã được báo cáo.^[15]

Ho^[10]

Ho khan, khạc đã được mô tả ở 5 – 20% bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ACEI. Dữ liệu đến từ phân tích tổng hợp 125 thử nghiệm trong đó ho được ghi nhận ở khoảng 11% bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ACEI. Tỷ lệ ho thấp hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng ARB.

Chống chỉ định trong thai kỳ ^[9]

Thuốc ức chế ACE (và các chất ức chế khác của hệ thống renin angiotensin) chống chỉ định trong thai kỳ vì chúng có liên quan đến việc tăng tỷ lệ biến chứng ở thai nhi.  

Một số nguy cơ hiếm gặp nhưng nghiêm trọng

Phù mạch và phản ứng phản vệ

Phù mạch (Angioedema) là một biến chứng hiếm gặp nhưng có thể gây tử vong khi sử dụng thuốc ACEI. Trong một thử nghiệm lâm sàng lớn (ONTARGET), phù mạch xảy ra ở 0,3% trong hơn 8500 bệnh nhân được điều trị bằng Ramipril (ACEI)^[10]. Một nửa trong số 111 bệnh nhân có đợt phù mạch đầu tiên khi đang dùng thuốc ACEI đã bị tái phát phù mạch sau khi ngừng thuốc (có thể tồn tại một cơ chế bệnh sinh không liên quan đến thuốc ACEI)^[11].

Phản ứng phản vệ (anaphylactoid) cũng được ghi nhận ở bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế ACE trong quá trình chạy thận nhân tạo bằng màng lọc polyacrylonitrile (PAN) có thông lượng cao.^[8]

Nguy cơ tổn thương thận cấp  

Việc sử dụng thuốc có thể liên quan đến tình trạng tăng nitrogen urê máu (azotemia) và tăng creatinine huyết thanh, dẫn đến thiểu niệu và tổn thương thận cấp tính (AKI) ở mọi lứa tuổi. Sự gia tăng creatinine huyết thanh được dự đoán do cơ chế dược lý và thường ổn định trong khoảng 20% đến 30% so với mức cơ bản; mức tăng cao hơn có thể chỉ ra tình trạng tăng trương lực ở tiểu động mạch đi (chẳng hạn như trong các trường hợp giảm thể tích tuần hoàn, suy tim sung huyết, hoặc hẹp động mạch thận).^[8]

các ACEI, ARB và thuốc lợi tiểu được kê đơn phổ biến và thường được chỉ định đồng thời. Việc phối hợp 2 hoặc 3 loại thuốc này có liên quan đến tăng tỷ lệ AKI trước thận.^[5]

Vàng da ứ mật ^[9,16,17]

Trong hai thập kỷ qua, thuốc ức chế men chuyển angiotensin đã được kê đơn ngày càng nhiều để điều trị các bệnh tim mạch và thận. Nhìn chung, nhóm thuốc này được dung nạp tốt, tuy vậy, tổn thương gan hiếm gặp (bao gồm vàng da ứ mật, có thể tiến triển thành hoại tử gan cấp tính) đã được báo cáo ở bệnh nhân sử dụng các loại thuốc như captopril, enalapril, lisinopril và fosinopril (bao gồm một số trường hợp tử vong). Ngừng thuốc nếu men gan tăng cao rõ rệt hoặc vàng da.

Phản ứng trên da ^[8,18–21]

Nhiều phản ứng trên da đã được báo cáo, bao gồm phát ban da và các biến cố hiếm gặp hơn, chẳng hạn như: hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN), Phát ban dạng lichen, hội chứng DRESS, bệnh da IgA tuyến tính (LABD)và bệnh pemphigus, nhạy cảm với ánh sáng trên da cũng đã được mô tả.

Ức chế tuỷ xương ^[8]

Ức chế tủy xương hiếm gặp nhưng nghiêm trọng với sự giảm số lượng dòng tế bào huyết học đã xảy ra ở những bệnh nhân dùng captopril, có thể biểu hiện dưới dạng giảm bạch cầu trung tính, mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, thiếu máu tan huyết hoặc giảm ba dòng tế bào máu. Hầu hết các trường hợp đã được báo cáo ở người lớn; một số trường hợp nhi khoa đã được báo cáo. Một số trường hợp được báo cáo là tử vong, trong khi ở những trường hợp khác, tủy xương phục hồi sau khi dùng lại captopril mà không có sự cố nào xảy ra. Các báo cáo về ức chế tủy xương có vẻ phổ biến hơn ở những bệnh nhân dùng captopril so với những bệnh nhân dùng các thuốc ức chế men chuyển angiotensin khác. Thông thường, số lượng bạch cầu trung tính thường trở lại mức cơ bản trong vòng 2 tuần sau khi ngừng thuốc.

Đánh giá giữa lợi ích và nguy cơ^[2–4]

Theo hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ ACC/ HFSA) về Quản lý Suy tim năm 2022; Hướng dẫn về tăng huyết áp của Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu (ESH) năm 2023 và Hướng dẫn về quản lý huyết áp cao và tăng huyết áp của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) 2024, nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) và chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) được khuyến cáo là liệu pháp đầu tay dù là dùng đơn trị hay dạng phối hợp bởi những lợi ích mà 2 nhóm này mang lại, không chỉ trong việc quản lí tăng huyết áp mà còn bảo vệ tim mạch và thận.

Các bác sĩ và chuyên gia y tế cần cân nhắc về lợi ích và nguy cơ của thuốc trước khi đưa ra hướng điều trị, đồng thời theo dõi tình trạng của người bệnh để quá trình điều trị đạt được hiệu quả nhất. 

Tài liệu tham khảo 

1. Dược thư quốc gia Việt Nam
2. Prasantha L Vemu, et al. 2023 ESH Hypertension Guideline Update: Bringing Us Closer Together Across the Pond. ACC/AHA. Feb 05, 2024.
3. Paul A. Heidenreich, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. JACC. 2022 May,79(17):e263–e421.
4. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension
5. Vũ Thùy Dung. Thận trọng về nguy cơ tổn thương thận cấp do thuốc ở người cao tuổi. Cảnh giác dược. URL:https://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/241
6. Joseph L. Izzo, et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13:667–675. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1751-7176.2011.00508.x .
7. Addison A. Taylor, et al. Angiotensin Receptor Blockers: Pharmacology, Efficacy, and Safety. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13:677–686. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1751-7176.2011.00518.x
8. Up To Date 2024
9. FDA 2024
10. The ONTARGET Investigators. Telmisartan, Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events. New England Journal of Medicine. Vol 358(15):1547-1559.April 10, 2008. DOI: 10.1056/NEJMoa0801317.
11. Beltrami, Laura, et al. Long-term follow-up of 111 patients with angiotensin-converting enzyme inhibitor-related angioedema. Journal of Hypertension. 29(11):p 2273-2277; November 2011. DOI:1097/HJH.0b013e32834b4b9b.
12. J B Kostis, et al. Adverse effects of enalapril in the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). SOLVD Investigators. American Heart Journal. 1996 Feb;131(2):350-5. doi: 10.1016/s0002-8703(96)90365-8.
13. Spironolactone and renin-angiotensin system drugs in heart failure: risk of potentially fatal hyperkalaemia.Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. 17 February 2016. URL: https://www.gov.uk/drug-safety-update/spironolactone-and-renin-angiotensin-system-drugs-in-heart-failure-risk-of-potentially-fatal-hyperkalaemia
14. Tasnim Momoniat, et al. ACE inhibitors and ARBs: Managing potassium and renal function. Cleveland Clinic Journal of Medicine. September 2019, 86 (9) 601-607; DOI: https://doi.org/10.3949/ccjm.86a.18024
15. Hans Schepkens, et al. Life-threatening hyperkalemia during combined therapy with angiotensin-converting enzyme inhibitors and spironolactone: an analysis of 25 cases. The American Journal of Medicine. April 15, 2001;Vol11(6):438-441. DOI: 1016/S0002-9343(01)00642-8
16. Elaine Yeung, et al. Ramipril-Associated Hepatotoxicity. Arch Pathol Lab Med.2003.127(11):1493–1497. DOI: https://doi.org/10.5858/2003-127-1493-RH
17. Saini, et al. Case reports: ACE Inhibitor Side Effects: It’s Not Just the Kidney Anymore. American Journal of Gastroenterology.Vol106:S289-S290, October 2011.
18. Delal A Alkurtass, et al. Possible Captopril-Induced Toxic Epidermal Necrolysis. The Annals of pharmacotherapy. March 2003. Vol37(3). DOI: https://doi.org/10.1345/aph.1C284.
19. Chaker Ben Salem, et al. Brief Report: Captopril-induced lichen planus pemphigoides. PDS. July 2008. Vol 17(7):722-724. DOI: https://doi.org/10.1002/pds.1618
20. Hannah Stirton, et al. Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DReSS)/Drug-Induced Hypersensitivity Syndrome (DiHS)—Readdressing the DreSS. Biomedicines 2022, 10(5):999. DOI: https://doi.org/10.3390/biomedicines10050999.
21. Forugh Ghaedi, et al. Drug-induced pemphigus: A systematic review of 170 patients. International Immunopharmacology. Volume 92. March 2021. DOI: https://doi.org/10.1016/j.intimp.2020.107299.
22. Georg Amun Hofmann, Benedikt Weber. Drug-induced photosensitivity: culprit drugs, potential mechanisms and clinical consequences. January 2021,19(1):19-29. DOI: https://doi.org/10.1111/ddg.14314. 

Tác giả: DS. Phạm Hoàng Ngân 

Tải tài liệu