Phù mạch đường ruột khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II

Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) được sử dụng rộng rãi trong điều trị tăng huyết áp, bệnh thận mãn tính và suy tim. Mặc dù nhìn chung được dung nạp tốt, các thuốc này vẫn có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn, trong đó phù mạch là biến cố hiếm gặp nhưng có thể gây hậu quả đáng kể nếu không được nhận diện kịp thời.[1-3]
Phù mạch liên quan đến ACEI và ARB thường được biết đến với biểu hiện ở da và niêm mạc, đặc biệt là vùng mặt, môi, lưỡi và đường hô hấp trên. Phù mạch đường ruột là một biểu hiện ít gặp hơn, dễ bị bỏ sót do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và khó quan sát, dẫn đến việc bệnh nhân phải trải qua các thủ thuật không cần thiết và trì hoãn điều trị.[3,4]
Cơ chế gây phù mạch
Thuốc ACEI là nguyên nhân hàng đầu gây phù mạch do thuốc ở Hoa Kỳ. Thuốc ức chế ACE gây phù mạch ở 0,1–0,7% người dùng, mặc dù tỷ lệ này tương đối thấp nhưng việc sử dụng rộng rãi các loại thuốc này với hơn 40 triệu bệnh nhân sử dụng nhóm thuốc này hàng ngày trên toàn thế giới, khiến chúng trở thành nguyên nhân phổ biến nhất gây phù mạch do thuốc. Phù mạch do ACEI/ARB là sự sưng nề khu trú ở lớp dưới da hoặc dưới niêm mạc. Tình trạng này có thể xảy ra tại bất kỳ mô niêm mạc nào, các triệu chứng lâm sàng thường dễ nhận thấy như sưng lưỡi, niêm mạc miệng và họng. [5]
Cơ chế bệnh sinh của phù mạch do thuốc ACEI được cho là liên quan đến sự tích tụ bradykinin, một chất giãn mạch mạnh có hoạt tính gây viêm. Bradykinin thường được thoái giáng bởi men chuyển angiotensin (ACE, kininase II) và aminopeptidase P (APP). Khi ACE bị ức chế, quá trình phân hủy bradykinin giảm, dẫn đến tăng tính thấm thành mạch, gây thoát huyết tương vào mô dưới niêm mạc và từ đó gây phù mạch. Đồng thời, các nghiên cứu đối chứng ghi nhận hoạt tính của APP và dipeptidyl peptidase IV (DPP-IV), những enzym tham gia phân giải bradykinin, cũng giảm ở bệnh nhân bị phù mạch do ACEI. [3,5,6]
Cơ chế bệnh sinh gây phù mạch (AE) do thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) hiện vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn. Một số nghiên cứu trên người cho thấy ARB có thể làm tăng nồng độ bradykinin thông qua các cơ chế gián tiếp. Cụ thể, ARB ức chế angiotensin II gắn vào thụ thể angiotensin loại 1 (AT1), dẫn đến nồng độ angiotensin II tăng cao, từ đó làm tăng kích thích thụ thể angiotensin loại 2 (AT2), vốn được cho là có khả năng làm giảm hoạt động của ACE. Việc giảm hoạt động ACE có thể làm giảm sự phân giải bradykinin, từ đó làm tăng nồng độ bradykinin và góp phần gây phù mạch.[6-8]
Phù mạch ruột – khó khăn trong chẩn đoán
Phù mạch cũng có thể xảy ra ở niêm mạc ruột non, có hoặc không có kèm theo biểu hiện tại các vị trí khác và khó nhận biết hơn vì các triệu chứng thường không đặc hiệu như đau bụng, tiêu chảy, buồn nôn hoặc nôn. Tính chất không rõ ràng của các triệu chứng thường dẫn đến chẩn đoán sai và có thể gây ra các lần khám cấp cứu, nhập viện thường xuyên hoặc các thủ thuật xâm lấn không cần thiết, bao gồm: nội soi, sinh thiết ruột, nội soi ổ bụng chẩn đoán, thậm chí phẫu thuật mở bụng thăm dò và cắt bỏ một phần ruột cũng được chỉ định ở một số báo cáo.[4,6,9]
Ca lâm sàng
Bệnh nhân nữ 61 tuổi, tiền sử hen phế quản, dị ứng theo mùa và tăng huyết áp, nhập khoa cấp cứu vì đau bụng dữ dội từng cơn, lan tỏa, đã kéo dài 2 tháng, nặng hơn sau ăn và giảm khi nằm ngửa, kèm buồn nôn, ho và đôi khi nôn. Khám tổng quát cho thấy bệnh nhân không có máu trong dịch nôn hoặc phân, không sốt, không ớn lạnh, không đau ngực hoặc khó thở. Bệnh nhân đang dùng thuốc xịt albuterol khi cần, atorvastatin và lisinopril điều trị tăng huyết áp. Khám lâm sàng ghi nhận đau nhẹ khắp bụng kèm phản xạ co cứng cơ bụng, xét nghiệm chỉ tăng nhẹ bạch cầu. CT bụng và khung chậu cho thấy phù nề dưới niêm mạc hỗng tràng và sung huyết các mạch mạc treo, gợi ý viêm ruột; sau hội chẩn, bệnh nhân được chẩn đoán phù mạch ruột do lisinopril – ACEI. Lisinopril được ngưng, điều trị bảo tồn với nhịn ăn và giảm đau, triệu chứng cải thiện hoàn toàn sau 24 giờ. Bệnh nhân được chuyển sang hydrochlorothiazide, xuất viện ổn định và không tái phát khi tái khám, đồng thời được ghi nhận dị ứng ACEI trong hồ sơ bệnh án.[3]
Bệnh nhân nữ 31 tuổi, người Mỹ gốc Phi, tiền sử tăng huyết áp và bệnh thận giai đoạn cuối, chạy thận nhân tạo, có đau bụng tái diễn kéo dài 6 năm. Bệnh nhân nhập viện với đợt đau bụng dữ dội kèm buồn nôn, nôn và tiêu chảy. Các đợt đau khu trú thượng vị và hạ vị phải, không có phản ứng co cứng bụng, không sốt, nhu động ruột giảm, xét nghiệm huyết học – sinh hóa và men tụy bình thường. Triệu chứng khởi phát trùng với thời điểm bệnh nhân bắt đầu dùng lisinopril 6 năm trước, sau 5 năm điều trị, bệnh nhân được chuyển sang dùng losartan do ho khan nhưng đau bụng vẫn dai dẳng. CT bụng có cản quang (kèm chạy thận theo kế hoạch) cho thấy phù thành ruột non với dấu hiệu hình “bia bắn” và dịch quanh gan, nồng độ C1-esterase inhibitor (C1-INH) và C4 ở mức bình thường, gợi ý phù mạch tạng do losartan – ARB. Sau khi ngừng losartan, triệu chứng hết hoàn toàn và không tái phát trong 12 tháng theo dõi, xác lập chẩn đoán phù mạch tạng do ARB.[10]
Một người đàn ông 51 tuổi nhập khoa cấp cứu vì đau bụng dữ dội, kèm nôn mửa, tiêu chảy và đầy hơi. Tiền sử tăng huyết áp, đang dùng captopril, metoprolol và aspirin. Khi nhập viện, dấu hiệu sinh tồn và xét nghiệm cận lâm sàng đều bình thường. Khám bụng ghi nhận đau lan tỏa kèm co cứng thành bụng. Siêu âm FAST phát hiện dịch tự do trong ổ bụng; CT ổ bụng cho thấy phù nề lan tỏa ruột non và lượng lớn dịch tự do. Bệnh nhân được nội soi ổ bụng chẩn đoán, và cuối cùng được chẩn đoán phù mạch ruột non nghi do captopril. Sau khi ngừng captopril và được điều trị hỗ trợ, các triệu chứng của bệnh nhân cải thiện dần.[11]
Bệnh nhân nữ 32 tuổi nhập khoa cấp cứu vì đau bụng lan tỏa 24 giờ, kèm buồn nôn và nôn dịch mật, không sốt, không rối loạn đại tiện. Tiền sử tăng huyết áp sau tiền sản giật, đang điều trị bằng metoprolol và perindopril được 1 tháng. Khám lâm sàng cho thấy đau bụng lan tỏa, có phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc vùng hố chậu phải. Xét nghiệm ghi nhận bạch cầu tăng nhẹ, CRP tăng không đáng kể, chức năng thận bình thường. CT bụng có cản quang cho thấy cổ trướng lượng vừa, dày thành ruột và phù lớp dưới niêm mạc có dấu hiệu hình “bia bắn”, không có hơi tự do hay tắc mạch mạc treo. Do nghi ngờ bụng cấp ngoại khoa, bệnh nhân được chỉ định nội soi ổ bụng cấp cứu, phát hiện dịch thanh tơ tự do trong ổ bụng và ruột non phù, sung huyết nhẹ, không thấy tổn thương phẫu thuật rõ ràng. Dịch ổ bụng được hút, bệnh nhân được chỉ định cắt ruột thừa dự phòng và xuất viện sau 3 ngày. Một tháng sau, bệnh nhân vẫn tái phát triệu chứng tương tự. CT bụng lặp lại cho thấy hình ảnh tương tự ở ruột non, cuối cùng được chẩn đoán phù mạch ruột non do perindopril – ACEI. Perindopril được ngưng, bệnh nhân được điều trị hỗ trợ và cải thiện hoàn toàn sau 48 giờ. Theo dõi 1 năm không ghi nhận tái phát.[12]
Khuyến cáo dành cho nhân viên y tế [4]
Cần cân nhắc đến nguy cơ phù mạch tại ruột ở bệnh nhân đang sử dụng thuốc ACEI/ARB khi bệnh nhân có biểu hiện sau:

Đau bụng, có hoặc không kèm theo các triệu chứng tiêu hóa khác.
Chụp CT hoặc siêu âm vùng bụng hoặc khung chậu cho thấy thành ruột dày, có hoặc không kèm theo tràn dịch ổ bụng.
Nồng độ chất ức chế C1-esterase (C1-INH) bình thường
Các triệu chứng biến mất sau khi ngừng sử dụng thuốc ức chế ACE hoặc ARB.

Do biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu và dễ nhầm lẫn với các nguyên nhân bụng cấp khác, tình trạng này đòi hỏi nhân viên y tế phải duy trì mức độ nghi ngờ cao, đặc biệt ở những bệnh nhân đang sử dụng ACEI/ARB có triệu chứng đau bụng không rõ nguyên nhân. Việc chẩn đoán sớm, ngừng thuốc kịp thời và điều trị hỗ trợ phù hợp không chỉ giúp triệu chứng cải thiện nhanh chóng mà còn tránh được các can thiệp xâm lấn không cần thiết. Do đó, nâng cao nhận thức về phù mạch đường ruột do ACEI/ARB đóng vai trò quan trọng trong thực hành lâm sàng, góp phần đảm bảo an toàn và tối ưu hiệu quả điều trị cho người bệnh.

Tài liệu tham khảo
1. Addison A. Taylor, et al. Angiotensin Receptor Blockers: Pharmacology, Efficacy, and Safety. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13:677–686. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1751-7176.2011.00518.x
2. Up To Date 2025
3. Auguste Niyibizi, et al. Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) Inhibitor-Induced Angioedema of the Small Bowel: A Diagnostic Dilemma. The Journal of the American Board of Family Medicine. February 2023, 36(1):160-163; DOI: https://doi.org/10.3122/jabfm.2022.220276R1
4. Bowel-ed over by ACE inhibitors and angiotensin II receptor blockers: When angioedema hits the intestines. Medsafe 2025. Published: 4 December 2025. URL: https://www.medsafe.govt.nz/profs/PUArticles/December2025/ACEIs-and-ARBs-intestinal-angioedema.html
5. Niki Papapostolou, et al. Five-Membered Nitrogen Heterocycles Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) Inhibitors Induced Angioedema: An Underdiagnosed Condition. Pharmaceuticals 2024, 17(3):360; 10 March 2024. Doi: https://doi.org/10.3390/ph17030360
6. Prashanth M Thalanayar, et al. Drug-induced visceral angioedema. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2014 Sep 29;4(4). Doi: 10.3402/jchimp.v4.25260
7. Sylwia Smolinska, et al. Bradykinin Metabolism and Drug-Induced Angioedema. Int. J. Mol. Sci. 2023, 24(14):11649. Doi: https://doi.org/10.3390/ijms241411649
8. Duncan J. Campbell, et al. Losartan Increases Bradykinin Levels in Hypertensive Humans. AHA/ASA Journals. Published 17 January 2005; 11(3): 315–20. Doi: https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000153269.07762.3B
9. Christopher D Scheirey, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced small-bowel angioedema: clinical and imaging findings in 20 patients. AJR Am J Roentgenol. 2011 Aug;197(2):393-8. DOI: 10.2214/AJR.10.4451
10. Prashanth M. Thalanayar, et al. Drug-induced visceral angioedema. Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives. Published online: 29 Sep 2014;4(4). Doi: https://doi.org/10.3402/jchimp.v4.25260
11. Adam S Bloom, et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor-Induced Angioedema of the Small Bowel-A Surgical Abdomen Mimic. J Emerg Med. 2015 Jun;48(6):e127-9. doi: 10.1016/j.jemermed.2015.01.016
12. Rafaela Parreira, et al. ACE inhibitor-induced small bowel angioedema, mimicking an acute abdomen. J Surg Case Rep. 2020 Oct 9;2020(10):rjaa348. Doi: 10.1093/jscr/rjaa348