Thuốc ức chế men chuyển ANGIOTENSIN (ACEI) và thuốc chẹn thụ thể ANGIOTENSIN II (ARB) – thận trọng trong chỉ định và một số phản ứng phụ cần lưu ý

Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) được sử dụng rộng rãi trong điều trị tăng huyết áp, bệnh thận mãn tính và suy tim. Ngoài hiệu quả, các tác nhân này còn có thêm lợi thế là được dung nạp đặc biệt tốt vì chúng tạo ra ít tác dụng phụ đặc hiệu và không có tác dụng phụ lên chuyển hóa lipid và glucose như khi dùng liều cao thuốc lợi tiểu hoặc thuốc chẹn beta.^[7–8]

Hạ huyết áp

Yếu cơ, chóng mặt hoặc ngất xỉu có thể là kết quả của việc giảm huyết áp quá mức. Các triệu chứng hạ huyết áp có vẻ phổ biến hơn ở nhóm dùng thuốc ARB so với nhóm dùng thuốc ACEI. Trong thử nghiệm về so sánh thuốc ức chế men chuyển angiotensin – Ramipril, thuốc ARB – Telmisartan và sự kết hợp của hai loại thuốc này ở những bệnh nhân mắc bệnh mạch máu hoặc tiểu đường có nguy cơ cao – ONTARGET, các triệu chứng hạ huyết áp đủ nghiêm trọng để yêu cầu ngừng thuốc vĩnh viễn xảy ra thường xuyên hơn đáng kể với Telmisartan (ARB) so với Ramipril (ACEI)^[10]10. Hạ huyết áp liều đầu tiên, được ghi nhận ở những bệnh nhân bị suy giảm thể tích máu có nồng độ renin ban đầu cao, có thể được giảm thiểu bằng cách không bắt đầu điều trị nếu bệnh nhân bị mất thể tích và/hoặc ngừng liệu pháp lợi tiểu trước đó trong 3-5 ngày. Hạ huyết áp cũng có thể xảy ra sau khi bắt đầu điều trị ở những bệnh nhân bị suy tim^[12]. Có thể giảm thiểu rủi ro bằng cách bắt đầu với liều rất thấp (ví dụ: Enalapril 2,5 mg liều 2 lần/ngày).^[8]

Tăng kali máu

Tăng kali máu là nồng độ kali huyết thanh > 5,5 mEq/L (> 5,5 mmol/L), thường là kết quả của giảm bài tiết kali của thận hoặc dịch chuyển kali bất thường ra khỏi tế bào. Angiotensin II và sự gia tăng nồng độ kali trong huyết tương là những yếu tố chính làm tăng giải phóng aldosterone, đây là chất kích thích nội tiết tố chính đối với bài tiết kali qua nước tiểu. Việc chặn cả hai tác động này bằng thuốc ức chế ACE (hoặc ARB) sẽ làm giảm bài tiết aldosterone, do đó làm suy yếu hiệu quả bài tiết kali qua nước tiểu^[14]. Thuốc ACEI và ARB thường làm tăng nồng độ kali huyết thanh <0,5mEq/L ở những bệnh nhân có chức năng thận tương đối bình thường. Tăng kali máu rõ rệt hơn có thể xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính, tiểu đường, đang sử dụng đồng thời thuốc lợi tiểu giữ kali hoặc thuốc chống viêm không steroid hoặc ở người lớn tuổi.^[1,8] Một số trường hợp tử vong do tăng kali máu có liên quan đến việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin cũng đã được báo cáo.^[15]

Ho^[10]

Ho khan, khạc đã được mô tả ở 5 – 20% bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ACEI. Dữ liệu đến từ phân tích tổng hợp 125 thử nghiệm trong đó ho được ghi nhận ở khoảng 11% bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ACEI. Tỷ lệ ho thấp hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng ARB.

Chống chỉ định trong thai kỳ ^[9]

Thuốc ức chế ACE (và các chất ức chế khác của hệ thống renin angiotensin) chống chỉ định trong thai kỳ vì chúng có liên quan đến việc tăng tỷ lệ biến chứng ở thai nhi

Một số nguy cơ hiếm gặp nhưng nghiêm trọng

Phù mạch và phản ứng phản vệ

Phù mạch (Angioedema) là một biến chứng hiếm gặp nhưng có thể gây tử vong khi sử dụng thuốc ACEI. Trong một thử nghiệm lâm sàng lớn (ONTARGET), phù mạch xảy ra ở 0,3% trong hơn 8500 bệnh nhân được điều trị bằng Ramipril (ACEI)^[10]. Một nửa trong số 111 bệnh nhân có đợt phù mạch đầu tiên khi đang dùng thuốc ACEI đã bị tái phát phù mạch sau khi ngừng thuốc (có thể tồn tại một cơ chế bệnh sinh không liên quan đến thuốc ACEI)^[11].

Phản ứng phản vệ (anaphylactoid) cũng được ghi nhận ở bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế ACE trong quá trình chạy thận nhân tạo bằng màng lọc polyacrylonitrile (PAN) có thông lượng cao.^[8]

Nguy cơ tổn thương thận cấp  

Việc sử dụng thuốc có thể liên quan đến tình trạng tăng nitrogen urê máu (azotemia) và tăng creatinine huyết thanh, dẫn đến thiểu niệu và tổn thương thận cấp tính (AKI) ở mọi lứa tuổi. Sự gia tăng creatinine huyết thanh được dự đoán do cơ chế dược lý và thường ổn định trong khoảng 20% đến 30% so với mức cơ bản; mức tăng cao hơn có thể chỉ ra tình trạng tăng trương lực ở tiểu động mạch đi (chẳng hạn như trong các trường hợp giảm thể tích tuần hoàn, suy tim sung huyết, hoặc hẹp động mạch thận).^[8]

các ACEI, ARB và thuốc lợi tiểu được kê đơn phổ biến và thường được chỉ định đồng thời. Việc phối hợp 2 hoặc 3 loại thuốc này có liên quan đến tăng tỷ lệ AKI trước thận.^{[Error! Reference source not found.,5]}

Vàng da ứ mật ^[9,16,17]

Trong hai thập kỷ qua, thuốc ức chế men chuyển angiotensin đã được kê đơn ngày càng nhiều để điều trị các bệnh tim mạch và thận. Nhìn chung, nhóm thuốc này được dung nạp tốt, tuy vậy, tổn thương gan hiếm gặp (bao gồm vàng da ứ mật, có thể tiến triển thành hoại tử gan cấp tính) đã được báo cáo ở bệnh nhân sử dụng các loại thuốc như captopril, enalapril, lisinopril và fosinopril (bao gồm một số trường hợp tử vong). Ngừng thuốc nếu men gan tăng cao rõ rệt hoặc vàng da.

Phản ứng trên da ^[8,18–22]

Nhiều phản ứng trên da đã được báo cáo, bao gồm phát ban da và các biến cố hiếm gặp hơn, chẳng hạn như: hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN), Phát ban dạng lichen, hội chứng DRESS, bệnh da IgA tuyến tính (LABD)và bệnh pemphigus, nhạy cảm với ánh sáng trên da cũng đã được mô tả.

Ức chế tuỷ xương ^[8]

Ức chế tủy xương hiếm gặp nhưng nghiêm trọng với sự giảm số lượng dòng tế bào huyết học đã xảy ra ở những bệnh nhân dùng captopril, có thể biểu hiện dưới dạng giảm bạch cầu trung tính, mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, thiếu máu tan huyết hoặc giảm ba dòng tế bào máu. Hầu hết các trường hợp đã được báo cáo ở người lớn; một số trường hợp nhi khoa đã được báo cáo. Một số trường hợp được báo cáo là tử vong, trong khi ở những trường hợp khác, tủy xương phục hồi sau khi dùng lại captopril mà không có sự cố nào xảy ra. Các báo cáo về ức chế tủy xương có vẻ phổ biến hơn ở những bệnh nhân dùng captopril so với những bệnh nhân dùng các thuốc ức chế men chuyển angiotensin khác. Thông thường, số lượng bạch cầu trung tính thường trở lại mức cơ bản trong vòng 2 tuần sau khi ngừng thuốc.

Đánh giá giữa lợi ích và nguy cơ^[2–4]

Theo hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ ACC/ HFSA) về Quản lý Suy tim năm 2022; Hướng dẫn về tăng huyết áp của Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu (ESH) năm 2023 và Hướng dẫn về quản lý huyết áp cao và tăng huyết áp của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) 2024, nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) và chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) được khuyến cáo là liệu pháp đầu tay dù là dùng đơn trị hay dạng phối hợp bởi những lợi ích mà 2 nhóm này mang lại, không chỉ trong việc quản lí tăng huyết áp mà còn bảo vệ tim mạch và thận.

Các bác sĩ và chuyên gia y tế cần cân nhắc về lợi ích và nguy cơ của thuốc trước khi đưa ra hướng điều trị, đồng thời theo dõi tình trạng của người bệnh để quá trình điều trị đạt được hiệu quả nhất.

Tài liệu tham khảo 

1. Dược thư quốc gia Việt Nam
2. Prasantha L Vemu, et al. 2023 ESH Hypertension Guideline Update: Bringing Us Closer Together Across the Pond. ACC/AHA. Feb 05, 2024.
3. Paul A. Heidenreich, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. JACC. 2022 May,79(17):e263–e421.
4. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension
5. Vũ Thùy Dung. Thận trọng về nguy cơ tổn thương thận cấp do thuốc ở người cao tuổi. Cảnh giác dược. URL:https://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/241
6. Joseph L. Izzo, et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13:667–675. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1751-7176.2011.00508.x .
7. Addison A. Taylor, et al. Angiotensin Receptor Blockers: Pharmacology, Efficacy, and Safety. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13:677–686. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1751-7176.2011.00518.x
8. Up To Date 2024
9. FDA 2024
10. The ONTARGET Investigators. Telmisartan, Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events. New England Journal of Medicine. Vol 358(15):1547-1559.April 10, 2008. DOI: 10.1056/NEJMoa0801317.
11. Beltrami, Laura, et al. Long-term follow-up of 111 patients with angiotensin-converting enzyme inhibitor-related angioedema. Journal of Hypertension. 29(11):p 2273-2277; November 2011. DOI:1097/HJH.0b013e32834b4b9b.
12. J B Kostis, et al. Adverse effects of enalapril in the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). SOLVD Investigators. American Heart Journal. 1996 Feb;131(2):350-5. doi: 10.1016/s0002-8703(96)90365-8.
13. Spironolactone and renin-angiotensin system drugs in heart failure: risk of potentially fatal hyperkalaemia.Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. 17 February 2016. URL: https://www.gov.uk/drug-safety-update/spironolactone-and-renin-angiotensin-system-drugs-in-heart-failure-risk-of-potentially-fatal-hyperkalaemia
14. Tasnim Momoniat, et al. ACE inhibitors and ARBs: Managing potassium and renal function. Cleveland Clinic Journal of Medicine. September 2019, 86 (9) 601-607; DOI: https://doi.org/10.3949/ccjm.86a.18024
15. Hans Schepkens, et al. Life-threatening hyperkalemia during combined therapy with angiotensin-converting enzyme inhibitors and spironolactone: an analysis of 25 cases. The American Journal of Medicine. April 15, 2001;Vol11(6):438-441. DOI: 1016/S0002-9343(01)00642-8
16. Elaine Yeung, et al. Ramipril-Associated Hepatotoxicity. Arch Pathol Lab Med.2003.127(11):1493–1497. DOI: https://doi.org/10.5858/2003-127-1493-RH
17. Saini, et al. Case reports: ACE Inhibitor Side Effects: It’s Not Just the Kidney Anymore. American Journal of Gastroenterology.Vol106:S289-S290, October 2011.
18. Delal A Alkurtass, et al. Possible Captopril-Induced Toxic Epidermal Necrolysis. The Annals of pharmacotherapy. March 2003. Vol37(3). DOI: https://doi.org/10.1345/aph.1C284.
19. Chaker Ben Salem, et al. Brief Report: Captopril-induced lichen planus pemphigoides. PDS. July 2008. Vol 17(7):722-724. DOI: https://doi.org/10.1002/pds.1618
20. Hannah Stirton, et al. Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DReSS)/Drug-Induced Hypersensitivity Syndrome (DiHS)—Readdressing the DreSS. Biomedicines 2022, 10(5):999. DOI: https://doi.org/10.3390/biomedicines10050999.
21. Forugh Ghaedi, et al. Drug-induced pemphigus: A systematic review of 170 patients. International Immunopharmacology. Volume 92. March 2021. DOI: https://doi.org/10.1016/j.intimp.2020.107299.
22. Georg Amun Hofmann, Benedikt Weber. Drug-induced photosensitivity: culprit drugs, potential mechanisms and clinical consequences. JDDG. January 2021,19(1):19-29. DOI: https://doi.org/10.1111/ddg.14314.

Tác giả: DS. Phạm Hoàng Ngân

Tải tài liệu