Hướng dẫn sử dụng thuốc FLOUROQUINOLON

1. Nguy cơ xảy ra phản ứng có hại nghiêm trọng – Black box warning

Fluoroquinolon dùng đường toàn thân và đường khí dung có nguy cơ gây ra phản ứng có hại nghiêm trọng, gây tàn tật kéo dài và không hồi phục, bao gồm: bệnh gân và đứt gân, bệnh lý thần kinh ngoại biên và ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương. Những phản ứng này được ghi nhận trên các bệnh nhân trong mọi độ tuổi với bất kể các yếu tố nguy cơ kèm theo. Tổn thương gân (thông thường trên gân Achilles nhưng các gân khác có thể bị ảnh hưởng) xảy ra trong vòng 48 giờ kể từ khi bắt đầu dùng thuốc, hoặc có thể xuất hiện muộn sau vài tháng và biểu hiện rõ rệt sau khi ngừng thuốc. Hiện nay, chưa có thuốc nào điều trị hiệu quả các những tác dụng không mong muốn được đề cập ở trên ^[¹^,³^,⁴^]. Fluoroquinolon có thể làm trầm trọng thêm tình trạng yếu cơ ở bệnh nhân mắc bệnh nhược cơ. Tránh dùng fluoroquinolon ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh nhược cơ ^[³^].

Ngừng dùng fluoroquinolon ngay lập tức và tránh sử dụng fluoroquinolon ở những bệnh nhân gặp phải bất kỳ phản ứng bất lợi nghiêm trọng nào. Vì fluoroquinolon có liên quan đến các phản ứng bất lợi nghiêm trọng, chỉ nên sử dụng fluoroquinolon cho những bệnh nhân không có lựa chọn điều trị thay thế cho các chỉ định sau: đợt cấp của viêm phế quản mãn tính, viêm xoang cấp và viêm bàng quang cấp tính không biến chứng ^[³^].

2. Dùng kháng sinh Ofloxacin và Ciprofloxacin đường uống hợp lý, hiệu quả

2.1. Chỉ định ^[²^,³^]

	Dược thư Việt Nam	Uptodate 2023
Ofloxacin	Nhiễm khuẩn tiết niệu không phức tạp hoặc phức tạp. Nhiễm lậu cầu không biến chứng. Viêm niệu đạo hoặc viêm cổ tử cung không do lậu cầu. Nhiễm Chlamydia sinh dục không biến chứng. Viêm tuyến tiền liệt cấp hoặc mạn tính. Bệnh lý viêm vùng chậu. Đợt nhiễm khuẩn cấp của viêm phế quản mạn. Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng. Nhiễm khuẩn da và mô mềm. Nhiễm khuẩn huyết.	Điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, đợt cấp của viêm phế quản mãn tính, nhiễm trùng da và mô mềm (không biến chứng), viêm niệu đạo và viêm cổ tử cung (không do lậu cầu) do nhiễm Chlamydia trachomatis, bệnh viêm vùng chậu (cấp tính), viêm bàng quang (không biến chứng), nhiễm trùng đường tiết niệu. (phức tạp), viêm tuyến tiền liệt. Những trường hợp chỉ nên sử dụng Ofloxacin khi không có lựa chọn điều trị thay thế: bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu không biến chứng và đợt cấp của bệnh viêm phế quản mãn tính khi cần điều trị (FDA 2016).
Ciprofloxacin	Được chỉ định cho các nhiễm khuẩn nặng mà các kháng sinh thông thường không còn tác dụng. Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên: viêm tai giữa mạn tính, viêm tai ngoài cấp tính. Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới do VK gram âm bao gồm Pseudomonas ở viêm phổi, xơ nang tụy. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng, bao gồm viêm thận – bể thận. Viêm tiền liệt mạn tính do nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn đường sinh dục, nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn đường tiêu hóa. Bệnh Crohn, bệnh than do hít, bệnh dịch hạch. Nhiễm khuẩn da, mô mềm, nhiễm khuẩn xương, khớp. Viêm màng não, nhiễm trùng thần kinh trung ương. Dự phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật. Những trường hợp chỉ nên sử dụng Ciprofloxacin khi không có lựa chọn điều trị thay thế: viêm phổi đã xác định hoặc nghi ngờ do Streptococcus, viêm xoang cấp tính, COPD, đợt cấp của viêm phế quản mạn tính, nhiễm khuẩn đường tiết niệu không biến chứng.	Điều trị các bệnh nhiễm trùng sau do vi khuẩn nhạy cảm gây ra: Nhiễm trùng đường tiết niệu; viêm bàng quang cấp tính không biến chứng ở nữ giới, viêm tuyến tiền liệt mãn tính do vi khuẩn, đợt cấp của viêm phế quản mãn tính do vi khuẩn, viêm mũi xoang cấp tính do vi khuẩn, nhiễm trùng da và mô mềm, nhiễm trùng xương và khớp, nhiễm trùng trong ổ bụng phức tạp (kết hợp với metronidazol), tiêu chảy truyền nhiễm, sốt thương hàn (Salmonella typhi), viêm phổi bệnh viện (bệnh viện). Những trường hợp chỉ nên sử dụng Ciprofloxacin khi không có lựa chọn điều trị thay thế: bệnh viêm bàng quang cấp tính không biến chứng, viêm bàng quang cấp tính không biến chứng. viêm mũi xoang do vi khuẩn và các đợt cấp của viêm phế quản mãn tính khi cần điều trị.

Dược thư Việt Nam

Uptodate 2023

Ofloxacin

Nhiễm khuẩn tiết niệu không phức tạp hoặc phức tạp.

Nhiễm lậu cầu không biến chứng.

Viêm niệu đạo hoặc viêm cổ tử cung không do lậu cầu.

Nhiễm Chlamydia sinh dục không biến chứng.

Viêm tuyến tiền liệt cấp hoặc mạn tính.

Bệnh lý viêm vùng chậu.

Đợt nhiễm khuẩn cấp của viêm phế quản mạn.

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng.

Nhiễm khuẩn da và mô mềm.

Nhiễm khuẩn huyết.

Điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, đợt cấp của viêm phế quản mãn tính, nhiễm trùng da và mô mềm (không biến chứng), viêm niệu đạo và viêm cổ tử cung (không do lậu cầu) do nhiễm Chlamydia trachomatis, bệnh viêm vùng chậu (cấp tính), viêm bàng quang (không biến chứng), nhiễm trùng đường tiết niệu. (phức tạp), viêm tuyến tiền liệt.

Những trường hợp chỉ nên sử dụng Ofloxacin khi không có lựa chọn điều trị thay thế: bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu không biến chứng và đợt cấp của bệnh viêm phế quản mãn tính khi cần điều trị (FDA 2016).

Ciprofloxacin

Được chỉ định cho các nhiễm khuẩn nặng mà các kháng sinh thông thường không còn tác dụng.

Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên: viêm tai giữa mạn tính, viêm tai ngoài cấp tính.

Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới do VK gram âm bao gồm Pseudomonas ở viêm phổi, xơ nang tụy.

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng, bao gồm viêm thận – bể thận.

Viêm tiền liệt mạn tính do nhiễm khuẩn.

Nhiễm khuẩn đường sinh dục, nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn đường tiêu hóa.

Bệnh Crohn, bệnh than do hít, bệnh dịch hạch.

Nhiễm khuẩn da, mô mềm, nhiễm khuẩn xương, khớp.

Viêm màng não, nhiễm trùng thần kinh trung ương.

Dự phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật.

Những trường hợp chỉ nên sử dụng Ciprofloxacin khi không có lựa chọn điều trị thay thế: viêm phổi đã xác định hoặc nghi ngờ do Streptococcus, viêm xoang cấp tính, COPD, đợt cấp của viêm phế quản mạn tính, nhiễm khuẩn đường tiết niệu không biến chứng.

Điều trị các bệnh nhiễm trùng sau do vi khuẩn nhạy cảm gây ra: Nhiễm trùng đường tiết niệu; viêm bàng quang cấp tính không biến chứng ở nữ giới, viêm tuyến tiền liệt mãn tính do vi khuẩn, đợt cấp của viêm phế quản mãn tính do vi khuẩn, viêm mũi xoang cấp tính do vi khuẩn, nhiễm trùng da và mô mềm, nhiễm trùng xương và khớp, nhiễm trùng trong ổ bụng phức tạp (kết hợp với metronidazol), tiêu chảy truyền nhiễm, sốt thương hàn (Salmonella typhi), viêm phổi bệnh viện (bệnh viện).

Những trường hợp chỉ nên sử dụng Ciprofloxacin khi không có lựa chọn điều trị thay thế: bệnh viêm bàng quang cấp tính không biến chứng, viêm bàng quang cấp tính không biến chứng. viêm mũi xoang do vi khuẩn và các đợt cấp của viêm phế quản mãn tính khi cần điều trị.

2.2. Điều chỉnh liều flouroquinolon trên bệnh nhân suy thận

Nhiều yếu tố đóng vai trò quan trọng trong sự xuất hiện của ADR, một số trong số đó là các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, liên quan đến thuốc hoặc liên quan đến dân số. Cụ thể là: giới tính, chủng tộc, mang thai, cho con bú, các vấn đề về thận, chức năng gan, liều thuốc và tần suất dùng thuốc, có uống rượu hay không và nhiều yếu tố khác. Ảnh hưởng của các yếu tố này đối với ADR được ghi nhận rõ ràng trong các tài liệu y khoa ^[⁵^].

Vì fluoroquinolone, bao gồm ofloxacin và ciprofloxacin, có liên quan đến các phản ứng bất lợi nghiêm trọng gây tàn phế và có khả năng không hồi phục (ví dụ, bệnh gân và đứt gân, bệnh thần kinh ngoại biên, tác dụng lên hệ thần kinh trung ương) nên phải chú ý đến liều dùng của thuốc, đặc biệt là điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận để tránh trường hợp quá liều.

Bảng 1. Liều dùng kháng sinh ofloxacin và ciprofloxacin ^[²^,³^]

Thuốc	Liều bình thường	CrCl >50	CrCl 10-50	CrCl <10
Ofloxacin (PO)	200-400mg/ lần, 2 lần/ ngày	Liều BT, uống cách 12 giờ	Liều BT, uống cách 24 giờ	½ liều BT, cách 24 giờ
Thuốc	Liều bình thường	CrCl 30-50	CrCl <30
Ciprofloxacin (PO-IV)	PO: 500-750 mg/ lần 2 lần/ngày IV: 400mg/ lần 2-3 lần/ngày	PO: 250-500 mg/lần, 2 lần/ngày	PO: 500 mg/, 1 lần/ngày IV: 200/ lần 2 lần/ngày hoặc 400mg 1lần/ngày

2.3. Những trường hợp không nên kê kháng sinh Flouroquinolon ^[⁴^,⁶^]

– Nhiễm trùng không nghiêm trọng, có thể tự khỏi như nhiễm trùng cổ họng hoặc các bệnh nhiễm không do vi khuẩn như viêm tuyến tiền liệt (mạn tính).

– Ngăn ngừa bệnh tiêu chảy du lịch hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu dưới tái phát (nhiễm trùng nước tiểu không lan ra ngoài bàng quang);

– Nhiễm khuẩn mức độ từ nhẹ đến trung bình (như đợt cấp viêm phế quản mạn tính và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) trừ khi không có kháng sinh phù hợp thay thế.

– Không kê ciprofloxacin và levofloxacin với viêm bàng quang không phức tạp trừ khi không có kháng sinh phù hợp thay thế.

– Tránh sử dụng fluoroquinolon trên những bệnh nhân đã có tiền sử xuất hiện những phản ứng có hại nghiêm trọng với kháng sinh quinolon (acid nalidixic) và fluoroquinolon.

– Thận trọng khi kê đơn fluoroquinolon cho bệnh nhân trên 60 tuổi, bệnh nhân mắc bệnh thận hoặc ghép tạng do nguy cơ tổn thương gân cao hơn những bệnh nhân khác.

– Tránh sử dụng đồng thời corticosteroid với các kháng sinh fluoroquinolon do làm tăng nguy cơ bị viêm gân và đứt gân gây ra bởi fluoroquinolon.

Tài liệu tham khảo

DS. Nguyễn Mai Hoa. MHRA: Nhắc lại về nguy cơ phản ứng có hại gây tàn tật và kéo dài hoặc không hồi phục liên quan đến kháng sinh fluoroquinolon. Trung tâm DI & ADR quốc gia. 13/09/2023.http://canhgiacduoc.org.vn/CanhGiacDuoc/DiemTin/2422/MHRA-nguy-co-phan-ung-co-hai-gay-tan-tat-keo-dai-lien-quan-khang-sinh-fluoroquinolon.htm
Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2022 (tập I)
Uptodate 2023
European Medicines Agency. Fluoroquinolone antibiotics: reminder of measures to reduce the risk of long-lasting, disabling and potentially irreversible side effects. 12 May 2023. https://www.ema.europa.eu/en/news/fluoroquinolone-antibiotics-reminder-measures-reduce-risk-long-lasting-disabling-and-potentially-irreversible-side-effects#:~:text=Information%20for%20patients&text=These%20very%20rare%2C%20but%20serious%20side%20effects%20include%20inflamed%20or,and%20altered%20taste%20and%20smell.
Saudi Pharm J.Factors affecting the development of adverse drug reactions (Review article). Journal List. 2014 Apr; 22(2): 83–94. doi: 1016/j.jsps.2013.02.003
FDA. Drug Safety Communication: FDA updates warnings for oral and injectable fluoroquinolone antibiotics due to disabling side effects. 03/08/2018. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-updates-warnings-oral-and-injectable-fluoroquinolone-antibiotics