THUỐC TIÊM CEREBROLYSIN – ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TRÍ NHỚ, SA SÚT TRÍ TUỆ
1. Thành phần
Mỗi ml dung dịch chứa:
Peptide (Cerebrolysin concentrate) 215,2 mg
Sodium hydroxide 2,1 mg
Nước cất pha tiêm vừa đủ 1ml
2. Dạng bào chế
Cerebrolysin là dạng peptide sản xuất bằng phương pháp cắt đoạn bởi enzym dựa trên công nghệ sinh học đã được chuẩn hóa. Cerebrolysin được sản xuất từ protein não lợn được tinh chế. Dạng dung dịch của Cerebrolysin dùng để tiêm hoặc truyền, không chứa protein, lipid hoặc các hợp chất có tính kháng nguyên.
3. Đường dùng
Truyền tĩnh mạch hoặc tiêm.
4. Liều dùng và cách dùng
Cerebrolysin được đóng ống với các loại 1ml, 5ml, 10ml. Nếu liều dùng tới 5ml có thể tiêm bắp. Lớn hơn 5ml có thể tiêm tĩnh mạch hoặc truyền. Cerebrolysin có thể pha trong dung dịch chuẩn (nước muối sinh lý, dung dịch Ringer, glucose 5%, dextran 40) và truyền chậm trong vòng tối thiểu 20 – 60 phút. Cerebrolysin tiêm ngày 1 lần và trong vòng tối thiểu 10 – 20 ngày. Đó được coi là 1 liệu trình điều trị. Tromg trường hợp nhẹ có thể dùng 1 – 5ml, trường hợp nặng từ 10 – 30ml, độ dài của thời gian điều trị và liều phụ thuộc vào tuổi của người bệnh và mức độ nặng nhẹ của bệnh. Thường thì quá trình điều trị kéo dài 3 hoặc 4 tuần. Liệu trình điều trị có thể cân nhắc lại vài lần và điều đó phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng của người bệnh. Giữa các đợt điều trị, nên nghỉ thuốc. Trong trường hợp nặng không nên ngừng thuốc đột ngột, mà nên tiếp tục điều trị bằng cách tiêm thuốc ngày 1 lần và 2 ngày 1 lần, trong thời gian 4 tuần. Từ những thử nghiệm lâm sàng trên, hướng dẫn liều dùng cho người lớn được gợi ý như sau:
– Sa sút trí tuệ: liều từ 5 – 30ml/24 giờ.
– Sau cơn đột quỵ ngập máu hoặc chấn thương sọ não: liều từ 10 – 60ml/24 giờ.
5. Dược lực học
Hiệu quả của Cerebrolysin được chứng minh qua một sốt thử nghiệm trên súc vật và trên lâm sàng. Cerebrolysin có bản chất là peptid não có tác dụng dinh dưỡng thần kinh rất đặc hiệu, tác động lên não và hệ thần kinh trung ương theo nhiều cơ chế. Cơ chế tác động đa năng của Cerebrolysin được giải thích như sau:
1. Tăng cường và cải thiện chuyển hóa của tế bào thần kinh, do đó ngăn chặn được hiện tượng nhiễm acid lactisc trong thiếu oxy não hoặc thiếu máu não.
2. Điều chỉnh lại dẫn truyền synap thần kinh, từ đó cải thiện được hành vi và khả năng học tập.
3. Có hiệu quả dinh dưỡng thần kinh độc đáo, bao gồm tăng biệt hóa tế bào thần kinh, đảm bảo chức năng thần kinh và bảo vệ tế bào não khỏi các tổn thương do thiếu máu và nhiễm độc gây lên.
Thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát thấy Cerebrolysin cải thiện được tri thức và tâm trạng của người bệnh Alzheimer, bởi vậy làm giảm số bệnh nhân cần chăm sóc. Tổng hợp bệnh nhân được cải thiện tình trạng lâm sàng là 61,7% trên toàn bộ bệnh nhân được điều trị bằng Cerebrolysin (đánh giá được dựa trên tiêu chuẩn CGI: Clinical Global Imperssion). Một thử nghiệm lâm sàng khác trên những người bệnh bị sa sút trí tuệ do bệnh mạch não cho thấy sự cải thiện về trí nhớ ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng Cerebrolysin. Người ta củng nhận thấy có sự cải thiện về hình ảnh lâm sàng tổng quát ở nhóm bệnh nhân này. Một nghiên cứu khác trên các bệnh nhân bị mắc 9 bệnh thần kinh khác nhau đã xác nhận hiệu quả của Cerebrolysin qua việc dùng 11 thử nghiệm tâm lý khác nhau để phân tích. Người bệnh bị đột quị hoặc chấn thương sọ não được điều trị bằng Cerebrolysin củng dẫn đến tăng nhanh quá trình hồi phục.
Nhiều tài liệu về tác dụng điều trị của Cerebrolysin đã được công bố.
6. Dược động học
Cerebrolysin là sản phẩm chứa các peptid phân tử lượng thấp và một số acid amin, được sản xuất từ protein tinh khiết ở não lợn bằng công nghệ sinh học, dựa trên phương pháp dùng enzyme cắt đoạn chuẩn hóa có kiểm soát. Đánh giá về dược động học, về đáp ứng của sản phẩm đó rất phức tạp vì có sự tương đồng với peptid nội sinh khác. Vì vậy, đánh giá dược động họ của Cerebrolysin chỉ hạn chế ở nghiên cứu về sự phân bố (distribution). Cerebrolysin được đánh dấu bằng chất phóng xạ 125I để theo dõi sự phân bố của thuốc này trên não. Thêm vào đó, những đánh giá dược lực học củng cho thêm kết quả của những nghiên cứu về sự phân bố nêu trên của thuốc này:
Nghiên cứu về sự phân bố.
Sử dụng chuột cống Sprague Dawley theo phương pháp Frey và cộng sự. Dùng 125I đánh dấu các peptid của Cerebrolysin. Tiêm tĩnh mạch đuôi chuột (n=8) trung bình 0,75mg (110,9 microlit) và 35,24 microCi của hỗn hợp Cerebrolysin đánh dấu và không đánh dấu phóng xạ. Sau 33 phút, truyền dung dịch NaCl 0,9% và 4% Paraformaldehyde, kiểm nghiệm các thành phần của não chuột. Định lượng các nồng độ 125I –Cerebrolysin trong mô não và các mô khác trong khoảng 170-390 nanogram 125I –Cerebrolysin/gram mô. Kết quả như sau:
Như vậy, bằng chứng trực tiếp và gián tiếp của sự phân bố các thành phần của Cerebrolysin vượt qua được hàng rào máu – não đã được xác minh.
Hoạt tính dinh dưỡng thần kinh (neurotrophic effect) của Cerebrolysin có thể được nhận biết trong huyết tương sau khi tiêm thuốc này 24 giờ.
Những thực nghiệm in-vivo tiền lâm sàng cũng cho thấy kết quả tương tự về dược lực học trên hệ thần kinh trung ương cả khi tiêm vào tĩnh mạch ngoại biên, điều này cũng là bằng chứng gián tiếp về sự vượt qua được hàng rào máu – não của thuốc này.
7. Độc tính
Cerebrolysin dung nạp tốt, có tính an toàn cao. Ở người với liều điều trị thì thuốc này không gây ra bất kỳ triệu chứng nhiễm độc nào. Những số liệu về độc tính như sau:
• Độc tính cấp: Sau một liều duy nhất tiêm tĩnh mạch Cerebrolysin thì LD50 như sau (thời gian kéo dài của thí nghiệm là 14 ngày): chuột đực là 68ml/kg thể trọng, chuột cái là 74ml/kg thể trọng, ở chó > 52,2ml/kg thể trọng (ở hai giống).
• Độc tính mạn (nhiều liều sau 6 tháng): ở chuột: 12,5ml/kg thể trọng hàng ngày, tiêm trong vòng 26 tuần chỉ thấy biến đổi nhẹ về công thức máu: ở chó liều cao nhất 9ml/kg thể trọng hàng ngày trong vòng 28 ngày (khoảng hơn 10 lần điều trị cao nhất ở người) và 4,5ml/kg thể trọng hàng ngày trong vòng 26 tuần (khoảng lớn hơn 5 lần điều trị ở người) không thấy có phản ứng nào chứng tỏ động vật không dung nạp Cerebrolysin.
• Độc tính trên chức năng sinh sản: Tiêm Cerebrolysin vào động vật (thỏ, chuột) đang có thai ở liều rất cao, nhưng không thấy có một biến đổi nào trong thời kỳ thai nghén. Không thấy có độc tính với bào thai hoặc gây quái thai hoặc ảnh hưởng tới sự phát triển bào thai, thai nhi, không thấy ảnh hưởng gì tới thế hệ sau (F1 và F2). Không gây ra vô sinh hoặc ảnh hưởng tới khải năng sinh sản trên động vật thực nghiệm.
• Đột biến gen, nhạy cảm và khả năng gây ung thư: Cerebrolysin không gây ra đột biến gen, nhạy cảm và khả năng gây ung thư trên thực nghiệm về độc tính (cả trong thí nghiệm ngoài cơ thể và trong cơ thể – invitro và invivo).
8. Chỉ định điều trị
– Rối loạn trí nhớ, rối loạn độ tập trung.
– Sa sút trí tuệ do thoái hóa, bao gồm bệnh Alzheimer.
– Sa sút trí tuệ do bệnh mạch não, do nhồi máu nhiều chỗ.
– Sa sút trí tuệ phức hợp (cả thoái hóa và mạch máu).
– Đột quị (thiếu máu cục bộ và chảy máu).
– Sau chấn thương và phẫu thuật, sau chấn động, đụng dập và sau phẫu thuật thần kinh.
9. Chống chỉ định
– Tăng nhạy cảm với các thành phần của thuốc.
– Tình trạng động kinh hoặc động kinh cơn lớn, hoặc người động kinh với tần xuất động kinh tăng lên.
– Suy thận nặng.
10. Tác dụng không mong muốn
Nói chung Cerebrolysin dung nạp tốt. Nếu tiêm quá nhanh có thể gây ra cảm giác nóng. Trong một số hiếm các trường hợp tăng mẫn cảm có thể run, đau đầu hoặc tăng thân nhiệt nhẹ. Cho đế nay không có trường hợp nào có triệu chứng không mong muốn kéo dài hoặc đe dọa tính mạng cho người bệnh.
Thông báo bác sĩ hoặc dược sĩ biết các tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng thuốc
11. Thận trọng đặc biệt khi sử dụng
– Người bệnh suy thận nặng không nên dùng Cerebrolysin.
– Phụ nữ có thai và thời kỳ cho con bú: Thực nghiệm trên động vật không thấy bất kỳ bằng chứng về tác dụng gây quái thai. Vì không có số liệu lâm sàng về dùng Cerebrolysin trên bệnh nhân có thai nên không dùng Cerebrolysin trong thời gian cho con bú trừ trường hợp dự tính hiệu quả đem lại lớn hơn khả năng gây hại.
– Ảnh hưởng đến khả năng lái xe và vận hành máy móc: Những thử nghiệm lâm sàng về Cerebrolysin cho thấy thuốc này không có ảnh hưởng tới khả năng lái xe và vận hành máy móc.
12. Tương tác thuốc
Dùng Cerebrolysin cùng với các thuốc chống trầm cảm hoặc thuốc ức chế MAO có thể gây tăng tích lũy thuốc. Trong trường hợp đó nên giảm liều dùng của thuốc đó.
13. Đóng gói
Hộp 5 ống tiêm 10ml.
14. Bảo quản
– Bảo quản nơi an toàn, tránh xa trẻ em.
– Giữ ở nơi khô ráo, nhiệt độ không quá 300C, tránh ánh sáng.
– Giữ thuốc trong bao bì carton.
15. Tài liệu tham khảo
Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc Cerebrolysin.
HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG MỘT SỐ THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP TẠI BỆNH VIỆN
1. Thuốc uống
1.1. Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu
1.2. Thuốc hóa dược
Approach based on clinical presentation
Mild knee osteoarthritis — Lifestyle modifications focused on education, exercise, and weight management, whether alone or in combination with topical therapies or analgesics as needed, are likely to provide adequate control of symptoms in this group of patients (algorithm 1).
Moderate/severe knee osteoarthritis — Lifestyle modifications are the first-line therapy for this group of patients. Patients with severe pain generally tolerate aquatic exercises better than land-based exercises (algorithm 2). Special consideration should be given to other factors that may contribute to pain, such as mood disturbances, pain catastrophizing, sleep problems, and chronic widespread pain. Other treatment alternatives may be required, including oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), intra-articular glucocorticoids, duloxetine, and surgery.
¶ Pain relief usually begins within the first week of treatment, and full effect is seen with regular application over approximately 4 weeks. Topical capsaicin should not come in contact with mucous membranes, abraded skin, eyes, or genital areas.
THERAPIES LACKING EFFICACY OR OF UNCERTAIN BENEFIT
Oral therapies
●Acetaminophen – Due to safety concerns pertaining to acetaminophen (paracetamol) use and an increased awareness of its negligible and non-clinically significant effects on pain, we do not initiate treatment with acetaminophen for knee OA in our clinical practice.
●Opioids – We avoid using opioids whenever possible, given poor or modest efficacy and the potential for harm, especially in the older adult population. In our clinical practice, we use opioids very rarely, only in the short-term, for patients with severe pain awaiting joint replacement who are not highly vulnerable to drug dependence or misuse. We use it in the lowest dose and duration necessary to control symptoms and monitor common side effects and dependence.
● Glucosamine and chondroitin – In our clinical practice, we recommend against glucosamine and/or chondroitin; however, we do not discourage their use for patients who are keen to take them, especially if symptomatic benefit is achieved with their use.
•NSAIDS as first-line pharmacotherapy – For patients with hip OA who have had insufficient relief with nonpharmacologic measures, we suggest oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) rather than acetaminophen, preferably on an as-needed basis (Grade 2B). The choice of NSAID is based on a variety of factors including adverse effect profile, patient comorbidities, cost to patient, and patient preference regarding frequency of administration.
•Limited role of intra-articular glucocorticoids – We suggest against the routine use of intra-articular glucocorticoid injections for patients with hip OA (Grade 2C). We limit the use of injections to patients with moderate to severe hip pain when short-term pain relief is desired and there are contraindications to, or failure of, other treatment alternatives. Image guidance (eg, with ultrasound or, less commonly, fluoroscopy) is usually required for intra-articular hip injections due to technical difficulties owing to the joint’s depth and proximity to the femoral vessels.
•Surgical referral for refractory symptoms – We refer patients for surgical evaluation when they have not improved after a trial of nonpharmacologic and pharmacologic options, have advanced structural OA, and have substantial symptoms impacting their quality of life. •Therapies lacking efficacy or of uncertain benefit – There are several approaches that have been used to treat patients with hip OA that we do not routinely recommend due to the lack of data demonstrating efficacy. Examples of such therapies include duloxetin, glucosamin and chondroitin, acetaminophen, hyaluronans, acupuncture, platelet-rich plasma (PRP) injections, and opioids.
Nonpharmacologic therapy
Nonpharmacologic therapies include weight management and exercises, braces and foot orthoses for patients suitable to these interventions, education, and use of assistive devices when required .
● Exercises have effects of similar magnitude on pain and function compared with NSAIDs .
A combination of aerobic and strengthening exercises is usually indicated to address the whole spectrum of disability associated with OA, but optimal prescription should be individualized
● Loss of at least 10 percent of body weight through a combination of diet and exercises has been associated with a 50 percent reduction in pain scores in patients who are overweight or have obesity with knee OA after 18 months.
● Walking aids and knee braces for patients with malalignment may improve pain and should be considered adjunctive treatments
Piascledine chỉ sử dụng cho trường hợp:
+ Thoái hóa khớp gối – M17.
Sử dụng các phương pháp không dùng thuốc là khuyến cáo đầu tiên trong điều trị thoái hoá.
Kết hợp các phương pháp y học cổ truyền khác.
Mục tiêu điều trị gout bao gồm: Điều trị viêm và dự phòng các đợt bùng phát gout cấp; Kiểm soát acid uric máu; Kiểm soát biến chứng, bệnh phối hợp.[1-5]
Một số khuyến nghị mới
Khởi trị bằng liệu pháp hạ urat huyết (ULT) trong đợt gout cấp [2,3]
Theo hướng dẫn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ – ACR 2020 và NICE khuyến cáo, có thể khởi trị liệu pháp ULT ít nhất 2 đến 4 tuần sau khi cơn gout cấp đã ổn định. Nếu bệnh nhân thường xuyên bị tái phát cơn gout, có thể khởi trị ULT trong đợt gout cấp, miễn là có phối hợp thuốc chống viêm kèm theo (colchicin, NSAIDs, corticoid) trong vòng 3-6 tháng để dự phòng các đợt bùng phát.
Liệu pháp ULT thường được tiếp tục sau khi đạt được mức urat huyết thanh mục tiêu và thường là phương pháp điều trị suốt đời.
Điều trị theo mục tiêu “Treat-to-target”[3]
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị gout của NICE 2022 và ACR 2020, việc khởi trị ULT nên được điều chỉnh dựa trên nồng độ urat huyết thanh theo dõi hàng tháng, tăng liều dần tùy khả năng dung nạp cho đến khi đạt nồng độ urat huyết thanh (SU) mục tiêu.
Nồng độ huyết thanh (SU) mục tiêu:
SU < 6mg/dL (hoặc < 360 µmol/L)
SU < 5 mg/dl (hoặc < 300 µmol/L) nếu BN có hạt tophi, viêm khớp gout mạn tính hoặc BN vẫn có tái phát đợt gout cấp thường xuyên dù đã đạt SU < 360 µmol/L.
Allopurinol và febuxostat là hai lựa chọn đầu tay khi bắt đầu chiến lược treat-to-target, việc lựa chọn thuốc được cá thể hoá tùy theo tình trạng của người bệnh.
Một số lưu ý trong chỉ định nhóm thuốc ULT
Allopurinol
Allopurinol nên được khởi trị ở liều thấp (≤100 mg/ngày hoặc ≤50 mg/ngày ở BN bị CKD) và tăng liều dần theo chỉ số SU để giảm nguy cơ dị ứng. Khuyến nghị xét nghiệm alen HLA-B*5801 trước khi dùng allopurinol ở bệnh nhân gốc Đông Nam Á và người Mỹ gốc Phi do nguy cơ hội chứng quá mẫn nặng.[2]
Febuxostat
Febuxostat được công nhận là lựa chọn khi bệnh nhân dùng allopurinol không đạt mục tiêu SU hoặc không dung nạp thuốc. Febuxostat nên khởi trị ở liều thấp (≤40mg/ngày) và tăng dần theo chỉ số SU mục tiêu. Lưu ý nên tránh dùng febuxostat ở BN có bệnh tim mạch nặng (thiếu máu cục bộ hoặc suy tim sung huyết) hoặc có tiền sử biến cố tim mạch trước đó (nhồi máu cơ tim, suy tim).[2,4]
Ở những bệnh nhân mắc kèm các bệnh lý khác, việc lựa chọn thuốc có khả năng đồng thời kiểm soát bệnh nền và hỗ trợ giảm acid uric có thể giúp tối ưu hóa liệu pháp hạ urat tiêu chuẩn.
Atorvastatin[6,7]
Là một thuốc thuộc nhóm statin với chỉ định trong điều trị tăng lipid máu và phòng ngừa thứ phát các biến cố tim mạch. Song, trong một số nghiên cứu đã chứng minh rằng, bên cạnh tác dụng hạ lipid máu, atorvastatin cũng đã làm giảm đáng kể nồng độ acid uric huyết ban đầu ở bệnh nhân rối loạn lipid. Các statin khác không có tác dụng này.
Losartan[6,8]
Trong nhóm thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II, losartan là thuốc duy nhất có tác dụng làm tăng bài tiết acid uric ở mức độ vừa phải, dường như đạt đến mức ổn định ở liều 50 mg/ngày. Một số nghiên cứu đã cho thấy losartan làm giảm nồng độ acid uric huyết thanh rõ rệt, đồng thời duy trì hiệu quả kiểm soát huyết áp và bảo vệ tim mạch.
Fenofibrat[2,6,9]
Fenofibrate , một dẫn xuất của axit fibric được sử dụng để điều trị rối loạn lipid máu, đồng thời có tác dụng tăng thải acid uric. Các nghiên cứu cho thấy, khi được phối hợp với thuốc ức chế xanthine oxidase (như allopurinol hoặc febuxostat), fenofibrate giúp giảm nồng độ acid uric huyết thanh hiệu quả hơn so với liệu pháp ULT đơn độc, mà không làm ảnh hưởng đáng kể đến chức năng gan thận. Tuy nhiên vẫn cần đánh giá giữa rủi ro và lợi ích trước khi chuyển đổi sang thuốc fenofibrate.
SGLT2[10]
Thuộc nhóm thuốc đái tháo đường tuýp 2, SGLT2 (Empagliflozin, Dapagliflozin,..) không chỉ giúp kiểm soát đường huyết và cải thiện tiên lượng tim – thận mà còn có tác dụng hạ acid uric huyết thanh rõ rệt (khoảng 0,6-1,5 mg/dL và có thể giảm từ 30-50% nguy cơ xuất hiện các cơn gout cấp), những tác dụng này đã được một số nghiên cứu chứng minh.
BẢNG TÓM TẮT CẬP NHẬT CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ GOUT [1-6,12,13]
1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp của Bộ Y Tế. Bộ Y Tế. 2014.
2. John D. FitzGerald, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research. First published: 11 May 2020; 72(6): 744-760. Doi: https://doi.org/10.1002/acr.24180
3. Gout: diagnosis and management. NICE guideline NG219. Published: 09 June 2022. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng219/chapter/Recommendations?utm_source=chatgpt.com#managing-gout-flares
4. FDA adds Boxed Warning for increased risk of death with gout medicine Uloric (febuxostat). FDA Drug Safety Communication. 2019. URL: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-adds-boxed-warning-increased-risk-death-gout-medicine-uloric-febuxostat
5. Febuxostat: updated advice for the treatment of patients with a history of major cardiovascular disease. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Published: 25 May 2023. URL: https://www.gov.uk/drug-safety-update/febuxostat-updated-advice-for-the-treatment-of-patients-with-a-history-of-major-cardiovascular-disease
6. Fernando Perez-Ruiz. Gout: Pharmacologic urate-lowering therapy and treatment of tophi. Up to date 2025. Last updated: Jun 04, 2025. URL: https://www-uptodate-com.libook.xyz/contents/gout-pharmacologic-urate-lowering-therapy-and-treatment-of-tophi?search=urate%20lowering%20therapy&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
7. Anjan Palikhey, et al. An effect of statin on serum uric acid in patients with dyslipidemia at a tertiary care hospital. Endocrine and Metabolic Science. 1 December 2023;13. Doi: https://doi.org/10.1016/j.endmts.2023.100146
8. João Pedro Ferreira, et al. High- versus low-dose losartan and uric acid: An analysis from HEAAL. Journal of Cardiology. July 2023;82(1):57-61. Doi: 10.1016/j.jjcc.2023.04.005.
9. Ju-Yang Jung, et al. Effect of fenofibrate on uric acid level in patients with gout. Sci Rep. 2018 Nov 13;8:16767. Doi: 10.1038/s41598-018-35175-z.
10. Milton Packer. Hyperuricemia and Gout Reduction by SGLT2 Inhibitors in Diabetes and Heart Failure: JACC Review Topic of the Week. JACC Journals. 8 January 2024;83(2):371-381. Doi: 10.1016/j.jacc.2023.10.030
11. Angelo L Gaffo. Gout: Treatment of flares. Up to date 2025. Last updated: May 01, 2025. URL: https://www-uptodate-com.libook.xyz/contents/gout-treatment-of-flares?search=gout%20&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3
12. Fares Saliba. Treatment of Gout in Patients with CrCl ≤30 mL/min and/or on Hemodialysis: A Review. MDPI:Rheumato. 2024, 4(1), 49-62; https://doi.org/10.3390/rheumato4010005
13. Rochella A. Ostrowski. Gout Management in Patients With CKD: A Review. AJKD. October 2025;86(4): 516-524. Doi: 10.1053/j.ajkd.2025.04.020.
Phù mạch liên quan đến ACEI và ARB thường được biết đến với biểu hiện ở da và niêm mạc, đặc biệt là vùng mặt, môi, lưỡi và đường hô hấp trên. Phù mạch đường ruột là một biểu hiện ít gặp hơn, dễ bị bỏ sót do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và khó quan sát, dẫn đến việc bệnh nhân phải trải qua các thủ thuật không cần thiết và trì hoãn điều trị.[3,4]
Cơ chế gây phù mạch
Thuốc ACEI là nguyên nhân hàng đầu gây phù mạch do thuốc ở Hoa Kỳ. Thuốc ức chế ACE gây phù mạch ở 0,1–0,7% người dùng, mặc dù tỷ lệ này tương đối thấp nhưng việc sử dụng rộng rãi các loại thuốc này với hơn 40 triệu bệnh nhân sử dụng nhóm thuốc này hàng ngày trên toàn thế giới, khiến chúng trở thành nguyên nhân phổ biến nhất gây phù mạch do thuốc. Phù mạch do ACEI/ARB là sự sưng nề khu trú ở lớp dưới da hoặc dưới niêm mạc. Tình trạng này có thể xảy ra tại bất kỳ mô niêm mạc nào, các triệu chứng lâm sàng thường dễ nhận thấy như sưng lưỡi, niêm mạc miệng và họng. [5]
Cơ chế bệnh sinh của phù mạch do thuốc ACEI được cho là liên quan đến sự tích tụ bradykinin, một chất giãn mạch mạnh có hoạt tính gây viêm. Bradykinin thường được thoái giáng bởi men chuyển angiotensin (ACE, kininase II) và aminopeptidase P (APP). Khi ACE bị ức chế, quá trình phân hủy bradykinin giảm, dẫn đến tăng tính thấm thành mạch, gây thoát huyết tương vào mô dưới niêm mạc và từ đó gây phù mạch. Đồng thời, các nghiên cứu đối chứng ghi nhận hoạt tính của APP và dipeptidyl peptidase IV (DPP-IV), những enzym tham gia phân giải bradykinin, cũng giảm ở bệnh nhân bị phù mạch do ACEI. [3,5,6]
Cơ chế bệnh sinh gây phù mạch (AE) do thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) hiện vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn. Một số nghiên cứu trên người cho thấy ARB có thể làm tăng nồng độ bradykinin thông qua các cơ chế gián tiếp. Cụ thể, ARB ức chế angiotensin II gắn vào thụ thể angiotensin loại 1 (AT1), dẫn đến nồng độ angiotensin II tăng cao, từ đó làm tăng kích thích thụ thể angiotensin loại 2 (AT2), vốn được cho là có khả năng làm giảm hoạt động của ACE. Việc giảm hoạt động ACE có thể làm giảm sự phân giải bradykinin, từ đó làm tăng nồng độ bradykinin và góp phần gây phù mạch.[6-8]
Phù mạch ruột – khó khăn trong chẩn đoán
Phù mạch cũng có thể xảy ra ở niêm mạc ruột non, có hoặc không có kèm theo biểu hiện tại các vị trí khác và khó nhận biết hơn vì các triệu chứng thường không đặc hiệu như đau bụng, tiêu chảy, buồn nôn hoặc nôn. Tính chất không rõ ràng của các triệu chứng thường dẫn đến chẩn đoán sai và có thể gây ra các lần khám cấp cứu, nhập viện thường xuyên hoặc các thủ thuật xâm lấn không cần thiết, bao gồm: nội soi, sinh thiết ruột, nội soi ổ bụng chẩn đoán, thậm chí phẫu thuật mở bụng thăm dò và cắt bỏ một phần ruột cũng được chỉ định ở một số báo cáo.[4,6,9]
Ca lâm sàng
Bệnh nhân nữ 61 tuổi, tiền sử hen phế quản, dị ứng theo mùa và tăng huyết áp, nhập khoa cấp cứu vì đau bụng dữ dội từng cơn, lan tỏa, đã kéo dài 2 tháng, nặng hơn sau ăn và giảm khi nằm ngửa, kèm buồn nôn, ho và đôi khi nôn. Khám tổng quát cho thấy bệnh nhân không có máu trong dịch nôn hoặc phân, không sốt, không ớn lạnh, không đau ngực hoặc khó thở. Bệnh nhân đang dùng thuốc xịt albuterol khi cần, atorvastatin và lisinopril điều trị tăng huyết áp. Khám lâm sàng ghi nhận đau nhẹ khắp bụng kèm phản xạ co cứng cơ bụng, xét nghiệm chỉ tăng nhẹ bạch cầu. CT bụng và khung chậu cho thấy phù nề dưới niêm mạc hỗng tràng và sung huyết các mạch mạc treo, gợi ý viêm ruột; sau hội chẩn, bệnh nhân được chẩn đoán phù mạch ruột do lisinopril – ACEI. Lisinopril được ngưng, điều trị bảo tồn với nhịn ăn và giảm đau, triệu chứng cải thiện hoàn toàn sau 24 giờ. Bệnh nhân được chuyển sang hydrochlorothiazide, xuất viện ổn định và không tái phát khi tái khám, đồng thời được ghi nhận dị ứng ACEI trong hồ sơ bệnh án.[3]
Bệnh nhân nữ 31 tuổi, người Mỹ gốc Phi, tiền sử tăng huyết áp và bệnh thận giai đoạn cuối, chạy thận nhân tạo, có đau bụng tái diễn kéo dài 6 năm. Bệnh nhân nhập viện với đợt đau bụng dữ dội kèm buồn nôn, nôn và tiêu chảy. Các đợt đau khu trú thượng vị và hạ vị phải, không có phản ứng co cứng bụng, không sốt, nhu động ruột giảm, xét nghiệm huyết học – sinh hóa và men tụy bình thường. Triệu chứng khởi phát trùng với thời điểm bệnh nhân bắt đầu dùng lisinopril 6 năm trước, sau 5 năm điều trị, bệnh nhân được chuyển sang dùng losartan do ho khan nhưng đau bụng vẫn dai dẳng. CT bụng có cản quang (kèm chạy thận theo kế hoạch) cho thấy phù thành ruột non với dấu hiệu hình “bia bắn” và dịch quanh gan, nồng độ C1-esterase inhibitor (C1-INH) và C4 ở mức bình thường, gợi ý phù mạch tạng do losartan – ARB. Sau khi ngừng losartan, triệu chứng hết hoàn toàn và không tái phát trong 12 tháng theo dõi, xác lập chẩn đoán phù mạch tạng do ARB.[10]
Một người đàn ông 51 tuổi nhập khoa cấp cứu vì đau bụng dữ dội, kèm nôn mửa, tiêu chảy và đầy hơi. Tiền sử tăng huyết áp, đang dùng captopril, metoprolol và aspirin. Khi nhập viện, dấu hiệu sinh tồn và xét nghiệm cận lâm sàng đều bình thường. Khám bụng ghi nhận đau lan tỏa kèm co cứng thành bụng. Siêu âm FAST phát hiện dịch tự do trong ổ bụng; CT ổ bụng cho thấy phù nề lan tỏa ruột non và lượng lớn dịch tự do. Bệnh nhân được nội soi ổ bụng chẩn đoán, và cuối cùng được chẩn đoán phù mạch ruột non nghi do captopril. Sau khi ngừng captopril và được điều trị hỗ trợ, các triệu chứng của bệnh nhân cải thiện dần.[11]
Bệnh nhân nữ 32 tuổi nhập khoa cấp cứu vì đau bụng lan tỏa 24 giờ, kèm buồn nôn và nôn dịch mật, không sốt, không rối loạn đại tiện. Tiền sử tăng huyết áp sau tiền sản giật, đang điều trị bằng metoprolol và perindopril được 1 tháng. Khám lâm sàng cho thấy đau bụng lan tỏa, có phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc vùng hố chậu phải. Xét nghiệm ghi nhận bạch cầu tăng nhẹ, CRP tăng không đáng kể, chức năng thận bình thường. CT bụng có cản quang cho thấy cổ trướng lượng vừa, dày thành ruột và phù lớp dưới niêm mạc có dấu hiệu hình “bia bắn”, không có hơi tự do hay tắc mạch mạc treo. Do nghi ngờ bụng cấp ngoại khoa, bệnh nhân được chỉ định nội soi ổ bụng cấp cứu, phát hiện dịch thanh tơ tự do trong ổ bụng và ruột non phù, sung huyết nhẹ, không thấy tổn thương phẫu thuật rõ ràng. Dịch ổ bụng được hút, bệnh nhân được chỉ định cắt ruột thừa dự phòng và xuất viện sau 3 ngày. Một tháng sau, bệnh nhân vẫn tái phát triệu chứng tương tự. CT bụng lặp lại cho thấy hình ảnh tương tự ở ruột non, cuối cùng được chẩn đoán phù mạch ruột non do perindopril – ACEI. Perindopril được ngưng, bệnh nhân được điều trị hỗ trợ và cải thiện hoàn toàn sau 48 giờ. Theo dõi 1 năm không ghi nhận tái phát.[12]
Khuyến cáo dành cho nhân viên y tế [4]
Cần cân nhắc đến nguy cơ phù mạch tại ruột ở bệnh nhân đang sử dụng thuốc ACEI/ARB khi bệnh nhân có biểu hiện sau:
• Đau bụng, có hoặc không kèm theo các triệu chứng tiêu hóa khác.
• Chụp CT hoặc siêu âm vùng bụng hoặc khung chậu cho thấy thành ruột dày, có hoặc không kèm theo tràn dịch ổ bụng.
• Nồng độ chất ức chế C1-esterase (C1-INH) bình thường
• Các triệu chứng biến mất sau khi ngừng sử dụng thuốc ức chế ACE hoặc ARB.
Do biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu và dễ nhầm lẫn với các nguyên nhân bụng cấp khác, tình trạng này đòi hỏi nhân viên y tế phải duy trì mức độ nghi ngờ cao, đặc biệt ở những bệnh nhân đang sử dụng ACEI/ARB có triệu chứng đau bụng không rõ nguyên nhân. Việc chẩn đoán sớm, ngừng thuốc kịp thời và điều trị hỗ trợ phù hợp không chỉ giúp triệu chứng cải thiện nhanh chóng mà còn tránh được các can thiệp xâm lấn không cần thiết. Do đó, nâng cao nhận thức về phù mạch đường ruột do ACEI/ARB đóng vai trò quan trọng trong thực hành lâm sàng, góp phần đảm bảo an toàn và tối ưu hiệu quả điều trị cho người bệnh.
Tác giả: ThS. DS. Nguyễn Kim Ngân, DS. Phạm Hoàng NgânTài liệu tham khảo
14. Addison A. Taylor, et al. Angiotensin Receptor Blockers: Pharmacology, Efficacy, and Safety. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13:677–686. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1751-7176.2011.00518.x
15. Up To Date 2025
16. Auguste Niyibizi, et al. Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) Inhibitor-Induced Angioedema of the Small Bowel: A Diagnostic Dilemma. The Journal of the American Board of Family Medicine. February 2023, 36(1):160-163; DOI: https://doi.org/10.3122/jabfm.2022.220276R1
17. Bowel-ed over by ACE inhibitors and angiotensin II receptor blockers: When angioedema hits the intestines. Medsafe 2025. Published: 4 December 2025. URL: https://www.medsafe.govt.nz/profs/PUArticles/December2025/ACEIs-and-ARBs-intestinal-angioedema.html
18. Niki Papapostolou, et al. Five-Membered Nitrogen Heterocycles Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) Inhibitors Induced Angioedema: An Underdiagnosed Condition. Pharmaceuticals 2024, 17(3):360; 10 March 2024. Doi: https://doi.org/10.3390/ph17030360
19. Prashanth M Thalanayar, et al. Drug-induced visceral angioedema. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2014 Sep 29;4(4). Doi: 10.3402/jchimp.v4.25260
20. Sylwia Smolinska, et al. Bradykinin Metabolism and Drug-Induced Angioedema. Int. J. Mol. Sci. 2023, 24(14):11649. Doi: https://doi.org/10.3390/ijms241411649
21. Duncan J. Campbell, et al. Losartan Increases Bradykinin Levels in Hypertensive Humans. AHA/ASA Journals. Published 17 January 2005; 11(3): 315–20. Doi: https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000153269.07762.3B
22. Christopher D Scheirey, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced small-bowel angioedema: clinical and imaging findings in 20 patients. AJR Am J Roentgenol. 2011 Aug;197(2):393-8. DOI: 10.2214/AJR.10.4451
23. Prashanth M. Thalanayar, et al. Drug-induced visceral angioedema. Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives. Published online: 29 Sep 2014;4(4). Doi: https://doi.org/10.3402/jchimp.v4.25260
24. Adam S Bloom, et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor-Induced Angioedema of the Small Bowel-A Surgical Abdomen Mimic. J Emerg Med. 2015 Jun;48(6):e127-9. doi: 10.1016/j.jemermed.2015.01.016
Rafaela Parreira, et al. ACE inhibitor-induced small bowel angioedema, mimicking an acute abdomen. J Surg Case Rep. 2020 Oct 9;2020(10):rjaa348. Doi: 10.1093/jscr/rjaa348
DANH MỤC THUỐC ĐANG SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN CHỐNG CHỈ ĐỊNH Ở PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO CON BÚ
1.2 Thuốc hóa dược
