Theo Hướng dẫn quản lý rối loạn lipid máu của Hiệp hội Tim Mạch Châu Âu năm 2020 (ESC), đã có những bằng chứng rõ ràng cho thấy yếu tố khởi đầu quan trọng trong quá trình hình thành xơ vữa động mạch là sự lưu giữ LDL-C và các Apo B giàu cholesterol khác trong thành động mạch. Các nghiên cứu lâm sàng có đối chứng với giả dược đã chỉ ra rằng việc bổ sung ezetimib hoặc kháng thể đơn dòng (mAbs) ức chế proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) vào liệu pháp statin đã mang lại hiệu quả bổ sung trong việc giảm bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (ASCVD), có mối liên hệ trực tiếp và tích cực với mức độ giảm LDL-C tuyệt đối. Hơn nữa, những thử nghiệm lâm sàng này đã chỉ ra rõ ràng rằng giá trị LDL-C càng thấp thì nguy cơ mắc các biến cố tim mạch (CV) càng giảm. Ngoài ra, các nghiên cứu lâm sàng đã được chứng minh rằng giá trị LDL-C rất thấp là an toàn, mặc dù cần phải theo dõi trong thời gian dài hơn. Ngoài ra, các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng các phương pháp điều trị hiện có để tăng cholesterol lipoprotein mật độ cao (HDL-C) không làm giảm nguy cơ mắc bệnh ASCVD. Cuối cùng, nghiên cứu Ngẫu nhiên hóa Mendel ở người đã chứng minh vai trò quan trọng của LDL-C và các lipoprotein chứa ApoB giàu cholesterol khác trong việc hình thành mảng xơ vữa động mạch và các sự kiện CV có liên quan tiếp theo. Vì vậy, việc tăng giá trị LDL-C có liên quan nhân quả đến bệnh ASCVD không còn chỉ là một ‘Giả thuyết LDL-C’, mà đã được xác nhận là sự thật; việc làm giảm LDL và các lipoprotein chứa ApoB khác càng nhiều càng giảm các biến cố liên quan đến tim mạch [2].
1. Mục tiêu LDL-C mới theo phân loại nguy cơ tim mạch
Hướng dẫn từ ESC/EAS nhấn mạnh chiến lược “thấp hơn là tốt hơn”. Nồng độ LDL-C nên được hạ càng thấp càng tốt để phòng ngừa bệnh tim mạch, đặc biệt ở các bệnh nhân có nguy cơ cao và rất cao. Thông điệp này cũng nhận được sự đồng thuận từ các chuyên gia từ Hoa Kỳ [2, 3]:
- Dự phòng thứ phát ở bệnh nhân nguy cơ rất cao (nguy cơ tử vong do tim mạch 10 năm > 10%), khuyến nghị giảm LDL-C > 50% so với mức ban đầu và LDL-C mục tiêu ≤ 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL) (IA)
- Dự phòng tiên phát ở bệnh nhân nguy cơ rất cao có tăng cholesterol máu gia đình, khuyến nghị giảm LDL-C > 50% so với mức ban đầu và LDL-C mục tiêu ≤ 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL) (IC)
- Dự phòng tiên phát ở bệnh nhân nguy cơ rất cao không có tăng cholesterol máu gia đình, khuyến nghị giảm LDL-C > 50% so với mức ban đầu và LDL-C mục tiêu ≤ 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL) (IIaC)
- Ở bệnh nhân BTMDXV gặp biến cố mạch máu lần thứ hai (không nhất thiết phải cùng loại với biến cố thứ nhất) trong vòng 2 năm và đã dung nạp tối đa với liệu pháp statin, cân nhắc LDL-C mục tiêu ≤ 1,0 mmol/L (< 40 mg/dL). (IIbB)
- Ở bệnh nhân nguy cơ cao (nguy cơ tử vong do tim mạch 10 năm từ 5-10%), cân nhắc giảm LDL-C > 50% so với mức ban đầu và LDL-C mục tiêu ≤ 1,8 mmol/L (< 70 mg/dL). (IA)
- Ở bệnh nhân nguy cơ trung bình (nguy cơ tử vong do tim mạch 10 năm từ 1-5%), cân nhắc LDL-C mục tiêu ≤ 2,6 mmol/L (< 100 mg/dL). (IIaA)
- Ở bệnh nhân nguy cơ thấp (nguy cơ tử vong do tim mạch 10 năm < 1%), cân nhắc LDL-C mục tiêu ≤ 3,0 mmol/L (< 116 mg/dL). (IIbA)
Bảng 1. Đích điều trị LDL-C theo nguy cơ tim mạch [2, 3]
|
Nguy cơ |
Đích LDL-C |
Đối tượng áp dụng |
| Thấp –
Trung bình
|
LDL-C giảm < 2,6 mmol/L
|
· Người bề ngoài khoẻ mạnh < 50t có SCORE 2 < 2,5% hoặc 50-69t có SCORE 2 <5% hoặc ≥ 70t có SCORE 2-OP < 7,5% · ĐTĐ typ2 hoặc ĐTĐ typ 1 trên 40 tuổi có thời gian mắc ĐTĐ ngắn (<10 năm) kiểm soát đường máu tốt, không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích và không có YTNC bệnh tim mạch xơ vữa |
| Cao
|
LDL-C giảm ≥ 50% và < 1,8 mmol/L
|
· Người bề ngoài khoẻ mạnh < 50t có SCORE 2: 2,5%-7,5% hoặc 50-69t có SCORE 2:5-10% hoặc ≥ 70t có SCORE 2- OP: 7,5-15% · Bệnh thận mạn tính có eGFR 30 – 44 mL/phút/1,73m2 và albumin/creatinin niệu < 30 hoặc eGFR45 – 59 mL/phút/1,73m2 và albumin/creatin niệu 30 – 300 hoặc eGFR≥ 60mL/phút/1,73m2 và albumin/creatinin niệu > 300 · Tất cả BN tăng cholesterol máu gia đình ĐTĐ typ2 hoặc ĐTĐ typ 1 trên 40 tuổi không kèm bệnh tim mạch xơ vữa và/hoặc tổn thương cơ quan đích nặng |
| Rất cao
|
LDL-C giảm ≥ 50% và < 1,4 mmol/L
|
· Người bề ngoài khoẻ mạnh < 50t có SCORE 2 ≥ 7,5% hoặc 50-69t có SCORE 2 ≥ 10% hoặc 2 70t có SCORE 2-OP ≥ 15% · Bệnh thận mạn tính có eGFR < 30 mL/phút/1,73m2 hoặc eGFR 30 – 44 mL/phút/1,73m2 và ACR niệu > 30 · Bệnh tim mạch do xơ vữa được ghi nhận trên lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh |
2. Phân loại nguy cơ tim mạch
Đánh giá nguy cơ toàn thể bằng các hệ thống đánh giá nguy cơ như SCORE được khuyến nghị cho người lớn > 40 tuổi không triệu chứng và không có tiền sử BTM, bệnh thận ĐTĐ, tăng cholesterol máu gia đình hoặc LDL > 4,9 mmol/L (> 190 mg/dL). (IC) [2, 3]
Bệnh nhân có tiền sử BTM, ĐTĐ, bệnh thận trung bình – nặng, bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao, tăng cholesterol máu gia đình hoặc điểm SCORE cao có thể được xếp loại nguy cơ cao hoặc rất cao và là nhóm bệnh nhân được ưu tiên tư vấn và điều trị các yếu tố nguy cơ. (IC) [2, 3]
Không nên sử dụng các thang điểm đánh giá nguy cơ dành cho dân số chung để đánh giá nguy cơ BTM cho các bệnh nhân ĐTĐ hoặc tăng cholesterol máu gia đình. (IIIC). [2, 3]
Bảng 3. Phân tầng nguy cơ tim mạch cho người có bề ngoài khoẻ mạnh [1, 2, 3, 4]
Bảng 4. Chiến lược can thiệp theo nguy cơ tim mạch tổng thể và mức LDL-C [2]
Bảng 5. Khuyến cáo kết hợp thuốc để đạt đích LDL-C [1, 2, 3]
| Khuyến cáo | Mức độ |
| Nếu không đạt mục tiêu LDL-C với liều tối đa dung nạp của statin, khuyến cáo kết hợp với ezetimide | I-B |
| Trong dự phòng tiên phát cho BN nguy cơ rất cao, nếu LDL-C không đạt mục tiêu với liều statin tối đa dung nạp, cân nhắc kết hợp thuốc bao gồm thuốc ức chế PCSK9 | IIb-C |
| Trong dự phòng thứ phát, khi không đạt đích điều trị LDL-C với statin và ezetimide liều tối đa dung nạp, khuyến cáo kết hợp thuốc bao gồm thuốc ức chế PCSK9 | I-A |
| BN tăng lipid máu gia đình có nguy cơ tim mạch rất cao không đạt đích điều trị với liều tối đa dung nạp của statin và ezetimide, khuyến cáo kết hợp thuốc bao gồm thuốc ức chế PCSK9 | I-C |
| Nếu mục tiêu LDL-C không đạt được, có thể kết hợp stain với một thuốc gắn với acid mật | IIb-C
|
Bảng 6. Khuyến cáo điều trị tăng triglyceride máu [1, 2, 3]
Tài liệu tham khảo
- Khuyến cáo về Dự phòng bệnh lý tim mạch trong thực hành lâm sàng, Hội tim mạch học Việt Nam (2022).
- Francois Mach, Colin Baigent. Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal (2020) 41, 111-188. doi:10.1093/eurheartj/ehz455.
- Frank L.J. Visseren, Francois Mach. Guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice. European Heart Journal (2021) 42, 32273337. doi:10.1093/eurheartj/ehab484 - Scott M. Grundy, Chair Neil J. Stone. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation (2019); 139:e1082–e1143. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000625.
Tác giả: ThS. Nguyễn Kim Ngân, DS. Lê Thị Hồng Hà
