COLCHICINE – ĐỘC TÍNH NGHIÊM TRỌNG KHI QUÁ LIỀU
Colchicine là alcaloid có nguồn gốc thực vật, chiết xuất từ các loài thực vật có tên khoa học là Colchium autumnale (tên tiếng Việt là tỏi độc hoặc bả chó hoặc thu thủy tiên) và Gloriosa superba (tên tiếng Việt là ngọt nghẹo). Trước đây colchicine là một trong những loại thuốc được lựa chọn hàng đầu trong điều trị bệnh gout [1]. Tuy nhiên, hiện nay colchicine không còn là thuốc đầu tay trong điều trị cơn gút cấp do nguy cơ xảy ra ADR nghiêm trọng [2].
1. Chỉ định
Thuốc Colchine được chỉ định sử dụng trong trường hợp:
- Điều trị cơn gút cấp và dự phòng cơn gout cấp [2,3,4,5,6]
- Bệnh sốt Địa Trung Hải có tính chất gia đình (FMF) và nhiễm dạng tinh bột (Amyloidosis)[ 4,5,6]
- Giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tái thông mạch vành và tử vong do tim mạch ở bệnh nhân trưởng thành mắc bệnh xơ vữa động mạch hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch [4]
2. Độc tính của colchicine:
2.1 Colchicine có thể có độc tính nghiêm trọng và gây tử vong
Colchicine là thuốc có khoảng điều trị hẹp, sử dụng thuốc quá liều gây độc tính rất nghiêm trọng. Mức liều gây độc tính khoảng 20 mg [2, 7]. Quá liều cấp với mức liều trên 0,5mg/kg cân nặng thường gây tử vong[7].Colchicine đặc biệt độc với trẻ em, chỉ cần vô tình uống 1 hoặc 2 viên thuốc cũng có thể gây ngộ độc nghiêm trọng[8,9].
Bệnh nhân có nguy cơ cao gặp độc tính là bệnh nhân suy gan, thận, có bệnh tiêu hóa, tim mạch hoặc bệnh nhân tuổi rất cao [2].
2.2 Triệu chứng ngộ độc
Dược thư Quốc gia Việt Nam 2022 (tập I) đã đề cập chi tiết về các triệu chứng ngộ độc colchicine. Các triệu chứng ngộ độc xuất hiện có thể xuất hiện chậm (khoảng 3-6 giờ): buồn nôn, đau bụng, xuất huyết tiêu hóa, rối loạn điện giải, tụt huyết áp trong trường hợp nặng. Biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra trong 24-72 giờ sau khi dùng thuốc: suy đa tạng, suy thận cấp, hôn mê, giảm áp lực cơ tim, rối loạn nhịp tim, suy hô hấp, bệnh lý máu đông tiêu hủy. Bệnh nhân thường tử vong do suy hô hấp hoặc trụy tim mạch [2].
2.3 Xử lí ngộ độc
Không có thuốc giải độc đặc hiệu cho ngộ độc colchicine, lọc máu không có hiệu quả trong trường hợp quá liều do colchicin có thể tích phân bố lớn. Ngay khi phát hiện dùng quá liều, tất cả các bệnh nhân cần được xử trí ngay lập tức, cho đù chưa có bất cứ dấu hiệu gì. Rửa dạ dày trong vòng 1 tiếng sau khi ngộ độc cấp, có thể sử dụng than hoạt tính. Điều trị triệu chứng và hỗ trợ: kiểm soát hô hấp, duy trì huyết áp và tuần hoàn, điều chỉnh cân bằng nước và điện giải [2].
Tác dụng không mong muốn (ADR)
Những phản ứng bất lợi có thể xảy ra ở liều điều trị
Rất thường gặp: Tiêu hóa: đau bụng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy [1].
Thường gặp: Hô hấp: đau hầu họng [1]
3. Liều dùng
Dạng thuốc: Viên nén 0,5 mg; 0,6 mg; 1 mg.
|
|
Dược thư Quốc gia Việt Nam 2022 [2] | Uptodate 2023 [4] |
Liên đoàn chống Thấp khớp châu Âu và Hiệp hội Thấp khớp Pháp 2023 [10,11] |
| Điều trị đợt gout cấp |
Người lớn, chức năng gan thận bình thường: Ngày 2: 1 mg x 2 lần Ngày 3 trở đi: 1 mg x 1 lần/ngày Người cao tuổi, bệnh nhân suy thận và suy gan: Suy gan: CCĐ cho người suy gan nặng. Suy gan trung bình và nhẹ: sử dụng thận trọng và theo dõi chặt chẽ ADR. |
Người lớn, chức năng gan thận bình thường:
Ngày đầu: 1,2 mg khi có dấu hiệu bùng phát đầu tiên, 1 giờ sau đó 0,6 mg; tổng liều tối đa là 1,8 mg trong 24 giờ đầu. Bắt đầu càng sớm càng tốt, trong vòng 12 – 24 giờ kể từ khi cơn bùng phát. Suy thận: hiệu chỉnh liều theo CrCl Suy gan: Suy gan từ nhẹ đến trung bình: không cần hiệu chỉnh liều, theo dõi chặt chẽ ADR trong khi sử dụng thuốc. Tuy nhiên, sử dụng colchicin không được khuyến cáo để điều trị đợt gout cấp cho bệnh nhân suy gan đã sử dụng colchicin ở liều dự phòng. Suy gan nặng: không có khuyến cáo cụ thể, tuy nhiên nên cân nhắc hiệu chỉnh liều và không nên kéo dài đợt điều trị quá 14 ngày. |
Ngày đầu: Bắt đầu sử dụng colchicine càng sớm càng tốt. Liều nạp 1 mg; 0,5 mg sau một giờ.
Từ ngày thứ hai: 0,5 mg, 2 – 3lần/ngày. Tuỳ thuộc vào tiến triển của bệnh và khả năng xuất hiện các biểu hiện của hiện tượng không dung nạp thuốc. |
| Dự phòng tái phát cơn gout cấp | 0,5 -1,2 mg x 1-2 lần/ngày, trung bình 1 mg/ngày trong ít nhất 6 tháng. | 0,6 mg 1 -2 lần/ngày (tối đa: 1,2 mg/ngày). Ở những bệnh nhân không dung nạp qua đường tiêu hóa, một số chuyên gia cho dùng 0,6 mg 2 ngày 1 lần. Thời gian điều trị dự phòng: Bệnh nhân không có hạt tophi: 3 đến 6 tháng. Bệnh nhân có ≥1 hạt tophi: có thể tiếp tục điều trị bằng colchicine trong 6 – 12 tháng. |
Bệnh nhân có chức năng gan, thận bình thường: Bệnh nhân suy thận và/hoặc suy gan mức độ nhẹ – trung bình: Trong trường hợp có tác dụng không mong muốn và bệnh nhân suy thận mức độ trung bình: |
- Đoàn Thị Phương Thảo, Lương Anh Tùng. Kê đơn an toàn: Colchicin – độc tính nghiêm trọng khi quá liều. Bản tin cảnh giác dược. 2015. Số 1.
- Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2022 (tập I)
- Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc Colchicine Traphaco 0,5mg
- Uptodate 2023
- Ozen S, Demirkaya E, Erer B, et al. EULAR recommendations for the management of familial Mediterranean fever. Annals of the Rheumatic Diseases. 2016;75(4):644-651. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208690.
- Nazia M. Sadiq, Kenneth J. Robinson, Jamie M. Terrell. Colchicine. In: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing;2023. Accessed 2023 Jan.
- Finkelstein Y AS, Hutson JR, Juurlink DN, et al. Colchicine poisoning: the dark side of an ancient drug. Clinical Toxicology. 2010; 48(5): 407-414. DOI: 10.3109/15563650.2010.495348
HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC FLOUROQUINOLON
1. Nguy cơ xảy ra phản ứng có hại nghiêm trọng – Black box warning
Fluoroquinolon dùng đường toàn thân và đường khí dung có nguy cơ gây ra phản ứng có hại nghiêm trọng, gây tàn tật kéo dài và không hồi phục, bao gồm: bệnh gân và đứt gân, bệnh lý thần kinh ngoại biên và ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương. Những phản ứng này được ghi nhận trên các bệnh nhân trong mọi độ tuổi với bất kể các yếu tố nguy cơ kèm theo. Tổn thương gân (thông thường trên gân Achilles nhưng các gân khác có thể bị ảnh hưởng) xảy ra trong vòng 48 giờ kể từ khi bắt đầu dùng thuốc, hoặc có thể xuất hiện muộn sau vài tháng và biểu hiện rõ rệt sau khi ngừng thuốc. Hiện nay, chưa có thuốc nào điều trị hiệu quả các những tác dụng không mong muốn được đề cập ở trên [1,4,4]. Fluoroquinolon có thể làm trầm trọng thêm tình trạng yếu cơ ở bệnh nhân mắc bệnh nhược cơ. Tránh dùng fluoroquinolon ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh nhược cơ [4].
Ngừng dùng fluoroquinolon ngay lập tức và tránh sử dụng fluoroquinolon ở những bệnh nhân gặp phải bất kỳ phản ứng bất lợi nghiêm trọng nào. Vì fluoroquinolon có liên quan đến các phản ứng bất lợi nghiêm trọng, chỉ nên sử dụng fluoroquinolon cho những bệnh nhân không có lựa chọn điều trị thay thế cho các chỉ định sau: đợt cấp của viêm phế quản mãn tính, viêm xoang cấp và viêm bàng quang cấp tính không biến chứng [4].
2. Dùng kháng sinh Ofloxacin và Ciprofloxacin đường uống hợp lý, hiệu quả
2.1. Chỉ định [2,4]
|
|
Dược thư Việt Nam |
Uptodate 2023 |
| Ofloxacin | Nhiễm khuẩn tiết niệu không phức tạp hoặc phức tạp.
Nhiễm lậu cầu không biến chứng. Viêm niệu đạo hoặc viêm cổ tử cung không do lậu cầu. Nhiễm Chlamydia sinh dục không biến chứng. Viêm tuyến tiền liệt cấp hoặc mạn tính. Bệnh lý viêm vùng chậu. Đợt nhiễm khuẩn cấp của viêm phế quản mạn. Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng. Nhiễm khuẩn da và mô mềm. Nhiễm khuẩn huyết. |
Điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, đợt cấp của viêm phế quản mãn tính, nhiễm trùng da và mô mềm (không biến chứng), viêm niệu đạo và viêm cổ tử cung (không do lậu cầu) do nhiễm Chlamydia trachomatis, bệnh viêm vùng chậu (cấp tính), viêm bàng quang (không biến chứng), nhiễm trùng đường tiết niệu. (phức tạp), viêm tuyến tiền liệt.
Những trường hợp chỉ nên sử dụng Ofloxacin khi không có lựa chọn điều trị thay thế: bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu không biến chứng và đợt cấp của bệnh viêm phế quản mãn tính khi cần điều trị (FDA 2016). |
| Ciprofloxacin | Được chỉ định cho các nhiễm khuẩn nặng mà các kháng sinh thông thường không còn tác dụng.
Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên: viêm tai giữa mạn tính, viêm tai ngoài cấp tính. Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới do VK gram âm bao gồm Pseudomonasở viêm phổi, xơ nang tụy. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng, bao gồm viêm thận – bể thận. Viêm tiền liệt mạn tính do nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn đường sinh dục, nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn đường tiêu hóa. Bệnh Crohn, bệnh than do hít, bệnh dịch hạch. Nhiễm khuẩn da, mô mềm, nhiễm khuẩn xương, khớp. Viêm màng não, nhiễm trùng thần kinh trung ương. Dự phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật. Những trường hợp chỉ nên sử dụng Ciprofloxacin khi không có lựa chọn điều trị thay thế: viêm phổi đã xác định hoặc nghi ngờ do Streptococcus,viêm xoang cấp tính, COPD, đợt cấp của viêm phế quản mạn tính, nhiễm khuẩn đường tiết niệu không biến chứng. |
Điều trị các bệnh nhiễm trùng sau do vi khuẩn nhạy cảm gây ra: Nhiễm trùng đường tiết niệu; viêm bàng quang cấp tính không biến chứng ở nữ giới, viêm tuyến tiền liệt mãn tính do vi khuẩn, đợt cấp của viêm phế quản mãn tính do vi khuẩn, viêm mũi xoang cấp tính do vi khuẩn, nhiễm trùng da và mô mềm, nhiễm trùng xương và khớp, nhiễm trùng trong ổ bụng phức tạp (kết hợp với metronidazol), tiêu chảy truyền nhiễm, sốt thương hàn (Salmonella typhi), viêm phổi bệnh viện (bệnh viện). Những trường hợp chỉ nên sử dụng Ciprofloxacin khi không có lựa chọn điều trị thay thế: bệnh viêm bàng quang cấp tính không biến chứng, viêm bàng quang cấp tính không biến chứng. viêm mũi xoang do vi khuẩn và các đợt cấp của viêm phế quản mãn tính khi cần điều trị. |
2.2. Điều chỉnh liều flouroquinolon trên bệnh nhân suy thận
Nhiều yếu tố đóng vai trò quan trọng trong sự xuất hiện của ADR, một số trong số đó là các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, liên quan đến thuốc hoặc liên quan đến dân số. Cụ thể là: giới tính, chủng tộc, mang thai, cho con bú, các vấn đề về thận, chức năng gan, liều thuốc và tần suất dùng thuốc, có uống rượu hay không và nhiều yếu tố khác. Ảnh hưởng của các yếu tố này đối với ADR được ghi nhận rõ ràng trong các tài liệu y khoa [5].
Vì fluoroquinolone, bao gồm ofloxacin và ciprofloxacin, có liên quan đến các phản ứng bất lợi nghiêm trọng gây tàn phế và có khả năng không hồi phục (ví dụ, bệnh gân và đứt gân, bệnh thần kinh ngoại biên, tác dụng lên hệ thần kinh trung ương) nên phải chú ý đến liều dùng của thuốc, đặc biệt là điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận để tránh trường hợp quá liều.
Bảng 1. Liều dùng kháng sinh ofloxacin và ciprofloxacin [2,4]
2.3. Những trường hợp không nên kê kháng sinh Flouroquinolon [4,6]
– Nhiễm trùng không nghiêm trọng, có thể tự khỏi như nhiễm trùng cổ họng hoặc các bệnh nhiễm không do vi khuẩn như viêm tuyến tiền liệt (mạn tính).
– Ngăn ngừa bệnh tiêu chảy du lịch hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu dưới tái phát (nhiễm trùng nước tiểu không lan ra ngoài bàng quang);
– Nhiễm khuẩn mức độ từ nhẹ đến trung bình (như đợt cấp viêm phế quản mạn tính và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) trừ khi không có kháng sinh phù hợp thay thế.
– Không kê ciprofloxacin và levofloxacin với viêm bàng quang không phức tạp trừ khi không có kháng sinh phù hợp thay thế.
– Tránh sử dụng fluoroquinolon trên những bệnh nhân đã có tiền sử xuất hiện những phản ứng có hại nghiêm trọng với kháng sinh quinolon (acid nalidixic) và fluoroquinolon.
– Thận trọng khi kê đơn fluoroquinolon cho bệnh nhân trên 60 tuổi, bệnh nhân mắc bệnh thận hoặc ghép tạng do nguy cơ tổn thương gân cao hơn những bệnh nhân khác.
– Tránh sử dụng đồng thời corticosteroid với các kháng sinh fluoroquinolon do làm tăng nguy cơ bị viêm gân và đứt gân gây ra bởi fluoroquinolon.
Tài liệu tham khảo
- DS. Nguyễn Mai Hoa. MHRA: Nhắc lại về nguy cơ phản ứng có hại gây tàn tật và kéo dài hoặc không hồi phục liên quan đến kháng sinh fluoroquinolon. Trung tâm DI & ADR quốc gia. 13/09/2023.http://canhgiacduoc.org.vn/CanhGiacDuoc/DiemTin/2422/MHRA-nguy-co-phan-ung-co-hai-gay-tan-tat-keo-dai-lien-quan-khang-sinh-fluoroquinolon.htm
- Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2022 (tập I)
- Uptodate 2023
- European Medicines Agency. Fluoroquinolone antibiotics: reminder of measures to reduce the risk of long-lasting, disabling and potentially irreversible side effects. 12 May 2023. https://www.ema.europa.eu/en/news/fluoroquinolone-antibiotics-reminder-measures-reduce-risk-long-lasting-disabling-and-potentially-irreversible-side-effects#:~:text=Information%20for%20patients&text=These%20very%20rare%2C%20but%20serious%20side%20effects%20include%20inflamed%20or,and%20altered%20taste%20and%20smell.
- Saudi Pharm J.Factors affecting the development of adverse drug reactions (Review article). Journal List. 2014 Apr; 22(2): 83–94. doi: 1016/j.jsps.2013.02.003
- FDA. Drug Safety Communication: FDA updates warnings for oral and injectable fluoroquinolone antibiotics due to disabling side effects. 03/08/2018. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-updates-warnings-oral-and-injectable-fluoroquinolone-antibiotics
SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU
Theo Hướng dẫn quản lý rối loạn lipid máu của Hiệp hội Tim Mạch Châu Âu năm 2020 (ESC), đã có những bằng chứng rõ ràng cho thấy yếu tố khởi đầu quan trọng trong quá trình hình thành xơ vữa động mạch là sự lưu giữ LDL-C và các Apo B giàu cholesterol khác trong thành động mạch. Các nghiên cứu lâm sàng có đối chứng với giả dược đã chỉ ra rằng việc bổ sung ezetimib hoặc kháng thể đơn dòng (mAbs) ức chế proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) vào liệu pháp statin đã mang lại hiệu quả bổ sung trong việc giảm bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (ASCVD), có mối liên hệ trực tiếp và tích cực với mức độ giảm LDL-C tuyệt đối. Hơn nữa, những thử nghiệm lâm sàng này đã chỉ ra rõ ràng rằng giá trị LDL-C càng thấp thì nguy cơ mắc các biến cố tim mạch (CV) càng giảm. Ngoài ra, các nghiên cứu lâm sàng đã được chứng minh rằng giá trị LDL-C rất thấp là an toàn, mặc dù cần phải theo dõi trong thời gian dài hơn. Ngoài ra, các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng các phương pháp điều trị hiện có để tăng cholesterol lipoprotein mật độ cao (HDL-C) không làm giảm nguy cơ mắc bệnh ASCVD. Cuối cùng, nghiên cứu Ngẫu nhiên hóa Mendel ở người đã chứng minh vai trò quan trọng của LDL-C và các lipoprotein chứa ApoB giàu cholesterol khác trong việc hình thành mảng xơ vữa động mạch và các sự kiện CV có liên quan tiếp theo. Vì vậy, việc tăng giá trị LDL-C có liên quan nhân quả đến bệnh ASCVD không còn chỉ là một ‘Giả thuyết LDL-C’, mà đã được xác nhận là sự thật; việc làm giảm LDL và các lipoprotein chứa ApoB khác càng nhiều càng giảm các biến cố liên quan đến tim mạch [2].
1. Mục tiêu LDL-C mới theo phân loại nguy cơ tim mạch
Hướng dẫn từ ESC/EAS nhấn mạnh chiến lược “thấp hơn là tốt hơn”. Nồng độ LDL-C nên được hạ càng thấp càng tốt để phòng ngừa bệnh tim mạch, đặc biệt ở các bệnh nhân có nguy cơ cao và rất cao. Thông điệp này cũng nhận được sự đồng thuận từ các chuyên gia từ Hoa Kỳ [2, 3]:
- Dự phòng thứ phát ở bệnh nhân nguy cơ rất cao (nguy cơ tử vong do tim mạch 10 năm > 10%), khuyến nghị giảm LDL-C > 50% so với mức ban đầu và LDL-C mục tiêu ≤ 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL) (IA)
- Dự phòng tiên phát ở bệnh nhân nguy cơ rất cao có tăng cholesterol máu gia đình, khuyến nghị giảm LDL-C > 50% so với mức ban đầu và LDL-C mục tiêu ≤ 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL) (IC)
- Dự phòng tiên phát ở bệnh nhân nguy cơ rất cao không có tăng cholesterol máu gia đình, khuyến nghị giảm LDL-C > 50% so với mức ban đầu và LDL-C mục tiêu ≤ 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL) (IIaC)
- Ở bệnh nhân BTMDXV gặp biến cố mạch máu lần thứ hai (không nhất thiết phải cùng loại với biến cố thứ nhất) trong vòng 2 năm và đã dung nạp tối đa với liệu pháp statin, cân nhắc LDL-C mục tiêu ≤ 1,0 mmol/L (< 40 mg/dL). (IIbB)
- Ở bệnh nhân nguy cơ cao (nguy cơ tử vong do tim mạch 10 năm từ 5-10%), cân nhắc giảm LDL-C > 50% so với mức ban đầu và LDL-C mục tiêu ≤ 1,8 mmol/L (< 70 mg/dL). (IA)
- Ở bệnh nhân nguy cơ trung bình (nguy cơ tử vong do tim mạch 10 năm từ 1-5%), cân nhắc LDL-C mục tiêu ≤ 2,6 mmol/L (< 100 mg/dL). (IIaA)
- Ở bệnh nhân nguy cơ thấp (nguy cơ tử vong do tim mạch 10 năm < 1%), cân nhắc LDL-C mục tiêu ≤ 3,0 mmol/L (< 116 mg/dL). (IIbA)
Bảng 1. Đích điều trị LDL-C theo nguy cơ tim mạch [2, 3]
|
Nguy cơ |
Đích LDL-C |
Đối tượng áp dụng |
| Thấp –
Trung bình
|
LDL-C giảm < 2,6 mmol/L
|
· Người bề ngoài khoẻ mạnh < 50t có SCORE 2 < 2,5% hoặc 50-69t có SCORE 2 <5% hoặc ≥ 70t có SCORE 2-OP < 7,5%
· ĐTĐ typ2 hoặc ĐTĐ typ 1 trên 40 tuổi có thời gian mắc ĐTĐ ngắn (<10 năm) kiểm soát đường máu tốt, không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích và không có YTNC bệnh tim mạch xơ vữa |
| Cao
|
LDL-C giảm ≥ 50% và < 1,8 mmol/L
|
· Người bề ngoài khoẻ mạnh < 50t có SCORE 2: 2,5%-7,5% hoặc 50-69t có SCORE 2:5-10% hoặc ≥ 70t có SCORE 2- OP: 7,5-15%
· Bệnh thận mạn tính có eGFR 30 – 44 mL/phút/1,73m2 và albumin/creatinin niệu < 30 hoặc eGFR45 – 59 mL/phút/1,73m2 và albumin/creatin niệu 30 – 300 hoặc eGFR≥ 60mL/phút/1,73m2 và albumin/creatinin niệu > 300 · Tất cả BN tăng cholesterol máu gia đình ĐTĐ typ2 hoặc ĐTĐ typ 1 trên 40 tuổi không kèm bệnh tim mạch xơ vữa và/hoặc tổn thương cơ quan đích nặng |
| Rất cao
|
LDL-C giảm ≥ 50% và < 1,4 mmol/L
|
· Người bề ngoài khoẻ mạnh < 50t có SCORE 2 ≥ 7,5% hoặc 50-69t có SCORE 2 ≥ 10% hoặc 2 70t có SCORE 2-OP ≥ 15%
· Bệnh thận mạn tính có eGFR < 30 mL/phút/1,73m2 hoặc eGFR 30 – 44 mL/phút/1,73m2 và ACR niệu > 30 · Bệnh tim mạch do xơ vữa được ghi nhận trên lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh |
2. Phân loại nguy cơ tim mạch
Đánh giá nguy cơ toàn thể bằng các hệ thống đánh giá nguy cơ như SCORE được khuyến nghị cho người lớn > 40 tuổi không triệu chứng và không có tiền sử BTM, bệnh thận ĐTĐ, tăng cholesterol máu gia đình hoặc LDL > 4,9 mmol/L (>190 mg/dL). (IC) [2, 3]
Bệnh nhân có tiền sử BTM, ĐTĐ, bệnh thận trung bình – nặng, bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao, tăng cholesterol máu gia đình hoặc điểm SCORE cao có thể được xếp loại nguy cơ cao hoặc rất cao và là nhóm bệnh nhân được ưu tiên tư vấn và điều trị các yếu tố nguy cơ. (IC) [2, 3]
Không nên sử dụng các thang điểm đánh giá nguy cơ dành cho dân số chung để đánh giá nguy cơ BTM cho các bệnh nhân ĐTĐ hoặc tăng cholesterol máu gia đình. (IIIC). [2, 3]
Bảng 3. Phân tầng nguy cơ tim mạch cho người có bề ngoài khoẻ mạnh [1, 2, 3, 4]
Bảng 4. Chiến lược can thiệp theo nguy cơ tim mạch tổng thể và mức LDL-C [2]
Bảng 3. Phân tầng nguy cơ tim mạch cho người có bề ngoài khoẻ mạnh [1, 2, 3, 4]
Bảng 6. Khuyến cáo điều trị tăng triglyceride máu [1, 2, 3]
LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; PUFA = axit không bão hòa đa
Tài liệu tham khảo
- Khuyến cáo về Dự phòng bệnh lý tim mạch trong thực hành lâm sàng, Hội tim mạch học Việt Nam (2022).
- Francois Mach, Colin Baigent. Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal (2020) 41, 111-188. doi:10.1093/eurheartj/ehz455.
- Frank L.J. Visseren, Francois Mach. Guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice. European Heart Journal (2021) 42, 32273337. doi:10.1093/eurheartj/ehab484 - Scott M. Grundy, Chair Neil J. Stone. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation (2019); 139:e1082–e1143. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000625.
Tác giả: ThS. Nguyễn Kim Ngân, DS. Lê Thị Hồng Hà
PHỤ LỤC
Mức độ khuyến cáo
RISEDRONATE VÀ ALENDRONATE TRONG ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG
Loãng xương (Osteoporosis) là tình trạng rối loạn chuyển hoá của xương dẫn đến tổn thương độ chắc của xương đưa đến tăng nguy cơ gãy xương [1].
Độ chắc của xương bao gồm sự toàn vẹn cả về khối lượng và chất lượng của xương.
− Khối lượng xương được biểu hiện bằng [1]:
+ Mật độ khoáng chất của xương (Bone Mineral Density – BMD).
+ Khối lượng xương (Bone Mass Content – BMC).
− Chất lượng xương phụ thuộc vào [1]:
+ Thể tích xương.
+ Vi cấu trúc của xương (Thành phần chất nền và chất khoáng của xương).
+ Chu chuyển xương (Tình trạng tổn thương vi cấu trúc xương, tình hình sửa chữa cấu trúc của xương).
Trong trường hợp không có chống chỉ định cụ thể, bisphosphonate đường uống (risedronat và alendronate) được coi là liệu pháp đầu tay cho hầu hết bệnh nhân có nguy cơ gãy xương cao vì hiệu quả, chi phí hợp lý và dữ liệu an toàn lâu dài. [1,4,14]
Mặc dù cả risedronate và alendronate đều thuộc nhóm thuốc bisphosphonate nhưng một số nghiên cứu đã chứng minh cho thấy vẫn có sự khác nhau giữa 2 loại trên.
Hiệu quả chống loãng xương
Thử nghiệm so sánh Fosamax (alendronate) và Actonel (risedronate) – FACT là một thử nghiệm mù đôi ngẫu nhiên, kéo dài 2 năm, so sánh Alendronate 70 mg mỗi tuần một lần với Risedronate 35 mg mỗi tuần một lần ở 1053 phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương ở năm đầu thử nghiệm và 833 phụ nữ sau mãn kinh có BMD thấp tham gia giai đoạn mở rộng. [7]
FACT đã kiểm tra những thay đổi so với ban đầu về cả mật độ khoáng xương (BMD) và các dấu hiệu sinh hóa của quá trình luân chuyển xương. Cả hai loại thuốc này đều làm tăng đáng kể BMD so với thời điểm ban đầu tại thời điểm 6 và 12 tháng ở mấu chuyển hông, cột sống thắt lưng, toàn bộ hông và cổ xương đùi. Tuy nhiên, Alendronate có liên quan đến sự gia tăng BMD lớn hơn đáng kể so với Risedronate. Cả hai loại thuốc này đều làm giảm đáng kể về mặt thống kê các dấu hiệu sinh hóa của quá trình luân chuyển xương so với ban đầu, nhưng mức giảm này lớn hơn ở nhóm alendronate. Khả năng dung nạp ở đường tiêu hóa trên giữa hai bisphosphonate này là tương tự nhau. FACT kéo dài thử nghiệm thêm 1 năm và Alendronate đã được chứng minh là có hiệu quả hơn Risedronate trong việc tăng mật độ chất khoáng trong xương và giảm quá trình luân chuyển xương mà không làm tăng nguy cơ tác dụng phụ. [7]
Tỷ lệ gãy xương hông và xương ngoài đốt sống
Trong một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trên hơn 33.000 bệnh nhân trên 65 tuổi nhằm phân tích tỷ lệ gãy xương ngoài đốt sống và xương hông trong năm đầu điều trị bằng Risedronate và Alendronate, đã chứng minh rằng nhóm bệnh nhân được điều trị bằng Risedronate đã giảm nguy cơ gãy xương rõ rệt và sớm hơn so với nhóm điều trị bằng Alendronate. Cụ thể, tỷ lệ gãy xương ngoài đốt sống của nhóm sử dụng Risedronate thấp hơn 19% sau 6 tháng và 18% sau 12 tháng so với nhóm sử dụng Alendronate; Tỷ lệ gãy xương hông ở nhóm dùng Risedronate thấp hơn 46% sau 6 tháng và thấp hơn 43% sau 12 tháng so với nhóm dùng Alendronate. [12]
Nguy cơ gãy xương khi ngừng thuốc
Mặc dù alendronate và risedronate được kê đơn rộng rãi cho những người mắc bệnh loãng xương để giảm nguy cơ gãy xương, nhưng sau nhiều năm sử dụng, thuốc có thể gây những tác dụng phụ hiếm gặp nhưng nghiêm trọng – cụ thể là gãy xương hông. Vì vậy, các bác sĩ và chuyên gia khuyến nghị những bệnh nhân điều trị loãng xương bằng bisphosphonate từ 3 đến 5 năm nên ngừng sử dụng thuốc từ 2 đến 3 năm nhằm đánh lại nguy cơ gãy xương hông. [6]
Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu so sánh giữa 2 loại thuốc bisphosphonate đường uống, các nhà khoa học đã phát hiện ra rằng trong thời gian tạm nghỉ thuốc, risedronate có nguy cơ gãy xương hông cao hơn alendronate. Cụ thể, cuộc nghiên cứu đã sử dụng cơ sở dữ liệu chăm sóc sức khỏe được tài trợ bởi Viện nghiên cứu Y tế Canada bao gồm các cư dân Ontario từ 65 tuổi trở lên. Họ tập trung vào hơn 50.000 người đã sử dụng risedronate hoặc alendronate trong ít nhất 3 năm trước thời gian tạm nghỉ thuốc (Khoảng 25.000 người dùng risedronate được so sánh với nhóm còn lại dùng alendronate có các đặc điểm tương tự). Nhìn chung, ở những bệnh nhân đã sử dụng risedronate, thời gian tạm nghỉ thuốc sau hơn 2 năm có nguy cơ gãy xương hông cao hơn 18% so với những người đã sử dụng alendronate – các nhà nghiên cứu đã viết. [10]
Alendronate có thời gian bán hủy dài hơn risedronate, vì vậy, thời gian bảo vệ gãy xương còn lại có thể lâu hơn. Risedronate có “ái lực liên kết” với xương yếu hơn alendronate, do đó, những người đang trong trong thời gian tạm ngừng thuốc risedronate nên được đánh giá lại tình trạng loãng xương và có thể bắt đầu dùng thuốc lại sớm hơn so với những người đã sử dụng alendronate. [5,10]
Ái lực liên kết với xương
Mặc dù bisphosphonate tác động trực tiếp lên các tế bào hủy xương và can thiệp vào các quá trình sinh hóa cụ thể như quá trình prenyl hóa protein, song, khả năng hấp phụ vào khoáng chất của xương cũng góp phần vào hiệu lực và thời gian tác dụng của chúng. Một nghiên cứu so sánh ái lực liên kết với hydroxyapatite (thành phần chính của xương) của 6 loại bisphosphonate đã đưa ra kết quả cho thấy alendronate có ái lực liên kết với xương mạnh hơn risedronate. Kết quả này có ý nghĩa lâm sàng tiềm tàng trong việc tìm hiểu sự khác biệt giữa các bisphosphonate mạnh, chẳng hạn như thời gian tác dụng của alendronate dường như kéo dài hơn so với tác dụng dễ hồi phục hơn của risedronate.[8]
Sự khác biệt về đặc tính ái lực liên kết của các bisphosphonate không chỉ xác định mức độ liên kết với khoáng chất trong xương mà còn xác định mức độ phân bố vào mạng lưới ống xương của chúng. Một nghiên cứu của Anke J Roelofs và cộng sự đã đưa ra giả thuyết rằng các hợp chất có ái lực cao ít phân bố đến các vị trí ở xa, bao gồm cả mạng lưới tế bào xương rộng lớn, bởi vì các hợp chất này sẽ bị giữ lại bởi khoáng chất đầu tiên chúng gặp phải. Cụ thể, nghiên cứu này đã cho thấy, đặc tính liên kết xương yếu hơn như risedronate dường như thâm nhập sâu hơn vào xương so với các bisphosphonate có liên kết mạnh hơn như alendronate và được chứng minh là có khả năng tiếp cận rõ rệt hơn với các tế bào xương [11]. Những tương tác tiềm năng này của risedronate với tế bào xương có thể góp phần vào hiệu quả chống gãy xương của chúng. Hiện tượng này giúp giải thích tại sao cả hai loại thuốc này đều có hoạt tính chống gãy xương tương tự nhau, mặc dù liều risedronate được sử dụng trên lâm sàng chỉ bằng khoảng một nửa so với alendronate và risedronate có hiệu lực ức chế tiêu xương qua trung gian hủy cốt bào cao hơn alendronate khoảng 45 lần. [5,12]
|
ALENDRONATE |
RISEDRONATE |
|
| Dược lực học | – Là một amino bisphosphonate tổng hợp, một chất đồng đẳng của pyrophosphat, có tác dụng đặc hiệu ức chế huỷ xương .
– Không bị các phosphatase thuỷ phân. |
– Là một pyridinyl bisphosphonate, thuốc gắn với hydroxyapatit của xương và ức chế quá trình tiêu xương. |
| Tích tụ chọn lọc ở các vị trí tiêu xương đang hoạt động, ức chế sự hoạt động của các huỷ cốt bào làm giảm tốc độ huỷ xương và gián tiếp làm tăng mật độ khoáng của xương. | ||
| Dược động học | – Hấp thu ít theo đường uống. Thức ăn, sản phẩm chứa calci hay các cation đa hoá trị làm giảm hấp thu thuốc. SKD đường uống khoảng 0,7% khi đói, giảm xuống còn 0,4% nếu uống 30p trước khi ăn; và hầu như không đáng kể nếu uống trong vòng 2h sau khi ăn.
– Phân bố: Thể tích phân bố khoảng 28 lít. Khoảng 78% thuốc được hấp thu gắn với protein huyết tương. – Chuyển hóa: Thuốc không bị chuyển hoá; – Thải trừ: Khoảng một nửa thuốc sau khi hấp thu được đào thải qua nước tiểu; nửa còn lại được giữ lại ở xương với nửa đời thải trừ pha cuối lên tới 10 năm. |
– Hấp thu: Thuốc hấp thu nhanh sau khi uống. Nồng độ đỉnh đạt được sau uống 1h với viên nén và sau 3h với viên nén giải phóng kéo dài. SKD thuốc khoảng 0,63%. Thức ăn làm giảm SKD 30-55% với viên nén thông thường và 30% với viên nén giải phóng kéo dài.
– Phân bố: Thể tích phân bố ở người lớn khoảng 13,8 lit/kg. Thuốc gắn vào protein khoảng 24%. – Chuyển hoá: Thuốc không bị chuyển hoá trong cơ thể. – Thải trừ: Thuốc thải trừ chủ yếu qua nước tiểu (85%). Độ thanh thải qua thận của thuốc là 105 ml/phút, độ thanh thải tổng là 122 ml/phút. Nửa đời thải trừ của thuốc trên người bệnh loãng xương sau mãn kinh là 561 giờ. |
| Dạng bào chế | – Viên nén 10mg, ngày/lần, hoặc
– Viên nén 70mg tuần/lần |
– Viên nén 5mg ngày/lần, hoặc
– Viên nén 35mg tuần/lần, hoặc – Viên nén 150mg tháng/lần |
| – Viên nén giải phóng kéo dài 35mg tuần/lần | ||
| Đối tượng áp dụng BHYT | *Phạm vi áp dụng: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán điều trị loãng xương, sử dụng tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương và khoa cơ xương khớp của bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I. [2] |
*Phạm vi áp dụng: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán điều trị tại Bệnh viện hạng đặc biệt và hạng I; Bệnh viện hạng II, Bệnh viện hạng III và hạng IV; Phòng khám đa khoa thuộc bệnh viện đa khoa hoặc thuộc trung tâm y tế quận, huyện, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh thành phố trực thuộc trung ương, phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh tư nhân đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phân tuyến chuyên môn kỹ thuật tương đương tuyến III.[2] |
Tác dụng không mong muốn (ADR)[2,13]
Tần suất có thể thay đổi theo sản phẩm, liều dùng và chỉ định.[2]
Bisphosphonates thường được dung nạp tốt, hầu hết các tác dụng phụ đều không nghiêm trọng. Đã có báo cáo về một số tác dụng phụ nghiêm trọng khi sử dụng bisphosphonate nhưng cực kỳ hiếm.[13]
Tài liệu tham khảo:
- Nguyễn Thị Xuyên, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp, Nhà xuất bản y học, 2016.
- Dược thư quốc gia Việt Nam 2022 (Tập II).
- Thông tư 20/2022/TT-BYT về Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.
- Suzanne N. Morin, Sidney Feldman, et al. Clinical practice guideline for management of osteoporosis and fracture prevention in Canada: 2023 update. October 10, 2023; 195(39): E1333-E1348. DOI:https://doi.org/10.1503/cmaj.221647
- Gregson, C.L., et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. May 05, 2022; 17(58). DOI: https://doi.org/10.1007/s11657-022-01061-5.
- Robert A Adler,Ghada El‐Hajj Fuleihan, et al. Managing Osteoporosis in Patients on Long‐Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. Journal of Bone and Mineral Research. 1 January 2016; 31(1): 16–35. DOI: https://doi.org/10.1002/jbmr.2708.
- Sydney Bonnick, Kenneth G. Saag, et al. Comparison of Weekly Treatment of Postmenopausal Osteoporosis with Alendronate Versus Risedronate Over Two Years. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.1 July 2006; 91(7): 2631–2637. DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2005-2602.
- H. Nancollas, R. Tang, et al. Novel insights into actions of bisphosphonates on bone: Differences in interactions with hydroxyapatite. Bone. May 2006; 38(5): 617-627. DOI:https://doi.org/10.1016/j.bone.2005.05.003.
- Kaleen N Hayes, Kevin A Brown, et al. Comparative Fracture Risk During Osteoporosis Drug Holidays After Long-Term Risedronate Versus Alendronate Therapy : A Propensity Score-Matched Cohort Study. Annals of Internal Medicine. March 2022; 175(3):335-343. DOI: https://doi.org/10.7326/M21-2512.
- Henry G. Bone, David Hosking, et al. Ten Years’ Experience with Alendronate for Osteoporosis in Postmenopausal Women. New England Journal of Medicine. March 18,2004; 350(12):1189-1199. DOI:https://doi.org/10.1056/NEJMoa030897.
- Anke J Roelofs, Charlotte A Stewart, et al. Influence of bone affinity on the skeletal distribution of fluorescently labeled bisphosphonates in vivo. Journal of Bone and Mineral Research. 1 April, 2012; 27(4):835–847. DOI: https://doi.org/10.1002/jbmr.1543.
- Ranuccio Nuti. Updates on mechanism of action and clinical efficacy of risedronate in osteoporosis. Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism. 2014 Sep-Dec; 11(3): 208–214. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4269145/
- Kavitha Ganesan, Amandeep Goyal, Douglas Roane. In: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing;2023. Accessed 2023 July.
- Harold N Rosen. Bisphosphonate therapy for the treatment of osteoporosis. In: UpToDate. Wolters Kluwer Health 2024.
- Alendronate / Risedronate: Drug information. In: UpToDate. Wolters Kluwer Health 2024.
CẬP NHẬT THÔNG TIN VỀ VITAMIN B12 (HYDROXYCOBALAMIN, CYANOCOBALAMIN)
1. Sử dụng vitamin B12 cần cảnh giác với các phản ứng dị ứng đối với bệnh nhân bị dị ứng coban
Hydroxocobalamin và cyanocobalamin là các dạng vitamin B12 uống và tiêm được sử dụng để điều trị tình trạng thiếu vitamin B12. Vitamin B12 nội sinh và các loại thuốc này có chứa thành phần coban [5].
Có bằng chứng trong tài liệu về phản ứng nhạy cảm với coban xảy ra sau khi dùng vitamin B12. Ngoài ra, MHRA (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency) đã nhận được ba báo cáo Thẻ Vàng, trong đó báo cáo vitamin B12 là thuốc nghi ngờ và có thể có phản ứng dị ứng với coban. Dị ứng coban được ước tính sẽ ảnh hưởng đến 1 đến 3% dân số nói chung. Sau khi MHRA xem xét, việc nâng cao nhận thức về thuốc hydroxocobalamin và cyanocobalamin có chứa coban được coi là phù hợp [5].
Bệnh nhân nhạy cảm với coban có thể xuất hiện các triệu chứng ở da như viêm da tiếp xúc dị ứng mãn tính hoặc bán cấp, hiếm khi phát ban giống như ban đỏ đa dạng. Phản ứng quá mẫn có thể xảy ra ngay lập tức hoặc chậm trễ trong vòng 12 đến 72 giờ sau khi tiếp xúc. Có thể cần phải cảnh giác hơn nữa sau khoảng thời gian này [5].
Thông tin kê toa của cyanocobalamin (vitamin B12) chống chỉ định cho trường hợp quá mẫn với coban [15,6]. Tuy nhiên, không có phương pháp điều trị thay thế nào cho tình trạng thiếu vitamin B12, do đó, việc sử dụng vitamin B12 không chống chỉ định ở những bệnh nhân bị dị ứng coban chỉ biểu hiện dưới dạng triệu chứng ở da. Khi phản ứng dị ứng nghiêm trọng trước đó được xác định ở những bệnh nhân dị ứng coban, nên tiến hành đánh giá từng cá nhân về lợi ích và rủi ro trước khi bắt đầu điều trị. Các sản phẩm hydroxocobalamin được chỉ định trong điều trị ngộ độc xyanua đã biết hoặc nghi ngờ, vì đây là trường hợp cấp cứu y tế trong đó lợi ích cứu sống của việc điều trị sẽ lớn hơn nguy cơ phản ứng dị ứng [5].
2. Metformin làm giảm nồng độ vitamin B12 [7]
Metformin có thể làm giảm nồng độ vitamin B12 ở bệnh nhân (mức độ xảy ra: thường xuyên), điều này có thể dẫn đến thiếu hụt vitamin B12. Cơ chế được cho là do nhiều yếu tố, bao gồm thay đổi nhu động ruột, vi khuẩn phát triển quá mức và giảm hấp thu vitamin B12 trong ruột non (hoặc kết hợp các yếu tố này).
Thông tin từ MHRA, phản ứng bất lợi của thuốc (ADR) do thiếu vitamin B12 gần đây đã được xem xét cho thuốc Glucophage (metformin) ở Châu Âu. Sau khi xem xét, MHRA đã đồng ý rằng thông tin sản phẩm của các thuốc có chứa metformin cần được cập nhật. Các tài liệu hiện tại cho thấy tần suất của phản ứng có hại của thuốc này cao hơn so với nhận định trước đó. Thông tin về sản phẩm Glucophage dành cho các cán bộ y tế và bệnh nhân hiện đã được cập nhật, nêu rõ rằng thiếu vitamin B12 là một phản ứng có hại thường gặp của thuốc và có thể ảnh hưởng đến 1 trong 10 người dùng nó. Và nguy cơ xảy ra phản ứng bất lợi này tăng lên khi tăng liều metformin và kéo dài thời gian điều trị hoặc ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ gây thiếu hụt vitamin B12 (mức vitamin B12 cơ bản thấp hơn mức bình thường, giảm hấp thu vitamin B12, bệnh Crohn, cắt dạ dày toàn bộ hoặc 1 phần, chế độ ăn kiêng giảm vitamin B12, yếu tố di truyền…). Thông tin sản phẩm cập nhật cũng bao gồm lời khuyên mới cho cán bộ y tế: nên kiểm tra nồng độ vitamin B12 ở những người bị thiếu máu hoặc bệnh thần kinh và nên xem xét theo dõi vitamin B12 định kỳ ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ thiếu vitamin B12. Thông tin sản phẩm của các loại thuốc khác có chứa metformin cũng sẽ được cập nhật bao gồm các sản phẩm phối hợp liều cố định có chứa metformin.
Bệnh nhân thiếu vitamin B12 có thể không có triệu chứng hoặc có thể có các triệu chứng như thiếu máu hồng cầu khổng lồ hoặc bệnh lý thần kinh hoặc cả hai. Các triệu chứng của nồng độ vitamin B12 thấp bao gồm rối loạn tâm thần (trầm cảm, khó chịu, suy giảm nhận thức), viêm lưỡi (sưng và viêm lưỡi), loét miệng, rối loạn thị giác và vận động. Điều quan trọng là bệnh nhân bị thiếu máu hoặc bệnh thần kinh do thiếu vitamin B12 phải được chẩn đoán và điều trị càng sớm càng tốt để tránh phát triển các triệu chứng vĩnh viễn (không hồi phục).
Tài liệu tham khảo
- Medicines and Healthcare products Regulatory Agency: Vitamin B12 (hydroxocobalamin, cyanocobalamin): advise patients with known cobalt allergy to be vigilant for sensitivity reactions. 18 December 2023. https://www.gov.uk/drug-safety-update/vitamin-b12-hydroxocobalamin-cyanocobalamin-advise-patients-with-known-cobalt-allergy-to-be-vigilant-for-sensitivity-reactions
- Cyanocobalamin (vitamin B12): Drug information. In: UpToDate. Wolters Kluwer Health 2024.
- Medicines and Healthcare products Regulatory Agency: Metformin and reduced vitamin B12 levels: new advice for monitoring patients at risk. 20 June 2022. https://www.gov.uk/drug-safety-update/metformin-and-reduced-vitamin-b12-levels-new-advice-for-monitoring-patients-at-risk
FEBUXOSTAT CẦN THẬN TRỌNG TRONG CHỈ ĐỊNH VÀ LƯU Ý CÁC PHẢN ỨNG PHỤ NGHIÊM TRỌNG
Febuxostat và điều trị bệnh gout:
Febuxostat, với liều 80 mg và 120 mg, được chỉ định để điều trị tăng acid uric máu mạn tính trong các trường hợp đã xảy ra lắng đọng urat (bao gồm tiền sử hoặc hiện tại có hạt tophi hoặc viêm khớp do gout). Febuxostat liều 120 mg được chỉ định để phòng ngừa và điều trị tăng acid uric máu ở người trưởng thành đang hóa trị liệu để điều trị các bệnh lý huyết học ác tính, có nguy cơ mắc hội chứng ly giải khối u mức độ trung bình đến nặng. [1,2] Lời khuyên trong bài viết này liên quan đến điều trị tăng acid uric máu mãn tính (bệnh gout).
Bệnh gout là một loại viêm khớp gây ra bởi các tinh thể urat monosodium hình thành bên trong và xung quanh khớp, gây ra những cơn đau dữ dội, nóng và sưng đột ngột. Bệnh gout có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong do tim mạch. Các đợt cấp của bệnh có thể xảy ra khi bắt đầu điều trị hạ urat do thay đổi nồng độ acid uric huyết thanh dẫn đến huy động urat từ các mô lắng đọng. Để quản lý các đợt cấp bệnh gout có thể cần sử dụng thuốc chống viêm không steroid, colchicin hoặc corticosteroid đường uống. [3]
- Thận trọng khi chỉ định Febuxostat ở bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch nặng
Nghiên cứu CARES [4]
Một nghiên cứu lâm sàng về tính an toàn trên tim mạch của Febuxostat và Allopurinol ở những người mắc bệnh gout và các bệnh lý tim mạch đi kèm (CARES – Cardiovascular Safety of Febuxostat and Allopurinol in Patients with Gout and Cardiovascular Morbidities) được thực hiện bởi William B. White và đồng nghiệp. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong do tim mạch cao hơn ở nhóm dùng febuxostat so với nhóm dùng allopurinol (tương ứng là 4,3% so với 3,2%), tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở những bệnh nhân dùng febuxostat cũng cao hơn (tương ứng là 7,8% so với 6,4%).
Nghiên cứu FAST [5]
Cơ quan Dược phẩm Châu Âu (The European Medicines Agency) đã yêu cầu thực hiện một nghiên cứu lâm sàng tạm dịch là thử nghiệm hợp lý giữa Febuxostat và Allopurinol (FAST – Protocol of the Febuxostat versus Allopurinol Streamlined Trial). Nghiên cứu FAST là một thử nghiệm nhãn mở (open-label), chỉ người phân tích kết quả không biết bệnh nhân thuộc nhóm nào (PROBE). Nhằm đánh giá nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch khi sử dụng Febuxostat so với Allopurinol ở 6128 bệnh nhân tuyển chọn từ Anh, Đan Mạch và Thuỵ Điển, tất cả đối tượng được tuyển chọn đều mắc bệnh gout và có kèm theo ít nhất một yếu tố nguy cơ về tim mạch. Kết quả nghiên cứu FAST kết luận rằng febuxostat không thua kém liệu pháp allopurinol về tiêu chí tim mạch chính, khác với kết quả nghiên cứu CARES, việc sử dụng febuxostat lâu dài không liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong hoặc tử vong do tim mạch so với allopurinol.
Sau khi xem xét các kết quả nghiên cứu FAST và lời khuyên từ Nhóm chuyên gia cố vấn cảnh giác dược (PEAG) của Ủy ban thuốc cho con người (CHM), thông tin sản phẩm của febuxostat đã được cập nhật để bao gồm các kết quả nghiên cứu. Thông tin sản phẩm vẫn giữ nguyên cảnh báo về rối loạn tim mạch và khuyên rằng nên thận trọng khi điều trị cho những bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch nặng từ trước bằng febuxostat. Đặc biệt, nên thận trọng khi sử dụng thuốc ở bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch nghiêm trọng có nồng độ tinh thể urat cao và có hạt tophi hoặc những người bắt đầu điều trị hạ urat. Các bác sĩ kê đơn nên điều chỉnh liều febuxostat một cách thích hợp để giảm thiểu các đợt cấp bệnh gout sau khi bắt đầu điều trị, do đó giảm thiểu tình trạng viêm thêm.
Sau khi rà soát dữ liệu, trong đó có các nghiên cứu trên, các cơ quan quản lý trên thế giới như Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA), Cơ quan Dược phẩm châu Âu (EMA), Cơ quan quản lý Dược phẩm Úc (TGA), Cơ quan Khoa học sức khỏe Singapore (HSA) đều tăng cường cảnh báo nguy cơ trên tim mạch trong tờ thông tin sản phẩm febuxostat và đưa ra lời khuyên dành cho các chuyên gia chăm sóc sức khỏe, cân nhắc các thông tin trên khi kê đơn febuxostat, đặc biệt cho những bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch. [5,6,8,9] Ở những bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc suy tim sung huyết, không nên điều trị bằng febuxostat.
FDA cập nhật cảnh báo đóng hộp (Boxed Warning) [6]
21 tháng 2 năm 2019, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã đưa ra cảnh báo, chỉ ra rằng Uloric (febuxostat) có thể làm tăng tỷ lệ tử vong do tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân so với allopurinol ở bệnh nhân mắc bệnh gout. FDA đã cập nhật thông tin kê đơn Uloric và yêu cầu thêm Cảnh báo đóng hộp:
Phản ứng quá mẫn nghiêm trọng khi sử dụng Febuxostat
Một trong những phản ứng phụ có hại cần cân nhắc trong chỉ định của Febuxostat là phản ứng quá mẫn trên da. Các phản ứng quá mẫn muộn có thể xảy ra bao gồm phát ban da dạng sởi và các phản ứng phụ nghiêm trọng ở da (SCAR). SCAR bao gồm phản ứng thuốc với tăng bạch cầu ái toan và các triệu chứng toàn thân (hội chứng DRESS), hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN). Các phản ứng quá mẫn khác bao gồm viêm đa cơ tăng bạch cầu ái toan. [6]
Febuxostat được khuyến cáo là thuốc thay thế cho bệnh nhân gout có tiền sử quá mẫn với allopurinol hoặc mang gen alen HLA-B*5801. Tuy nhiên cũng có một số trường hợp bệnh nhân xuất hiện phản ứng quá mẫn nghiêm trọng khi sử dụng thay thế febuxostat để điều trị tăng acid uric máu. [1]
Đã có những báo cáo hiếm gặp nhưng nghiêm trọng về phản ứng quá mẫn với febuxostat, một số có liên quan đến các triệu chứng toàn thân. Chúng bao gồm các báo cáo hiếm gặp về hội chứng Stevens-Johnson và sốc phản vệ cấp tính (tỉ lệ: ≥ 1/10.000 đến < 1/1000). Trong hầu hết các trường hợp, phản ứng xảy ra trong tháng điều trị đầu tiên. Một số bệnh nhân có phản ứng quá mẫn với febuxostat đã được báo cáo là có tiền sử quá mẫn với allopurinol và/hoặc kèm bệnh thận. [7]
Năm 2015, Tạp chí Dược lâm sàng và Điều trị tại Hoa Kỳ đã báo cáo về trường hợp đầu tiên được xác định mắc DRESS liên quan đến febuxostat. Một người đàn ông 81 tuổi có tiền sử bệnh gout đến phòng khám với tình trạng phát ban toàn thân trong 2 ngày sau khi dùng febuxostat cùng thời điểm xuất hiện triệu chứng, ông bị phát ban toàn thân kèm theo sốt cao. Xét nghiệm cho thấy men gan tăng cao và tổn thương thận cấp tính. Bệnh nhân sau khi được xác định tình trạng trên được gây ra bởi febuxostat nên đã được chỉ định ngừng sử dụng thuốc để tránh xảy ra các biên chứng nghiêm trọng hơn. [10] Một báo cáo khác đã được đăng bởi Hiệp hội Dị ứng và Miễn dịch học tại Ý về trường hợp của một bệnh nhân được điều trị bằng febuxostat và phát triển hội chứng DRESS trên người.[11]
Hoại tử biểu bì do nhiễm độc do sử dụng Febuxostat đã xuất hiện trên một ca lâm sàng được báo cáo trên Tạp chí Trị liệu Hoa Kỳ, năm 2020. Bệnh nhân được chỉ định liệu pháp hạ urat máu chuyển từ allopurinol sang febuxostat (40 mg mỗi ngày) do kiểm soát axit uric huyết thanh kém. Sau 2 ngày sử dụng thuốc thay thế, bệnh nhân bị phát ban lan tỏa khắp người, mí mắt sưng và khó nuốt. Febuxostat đã được ngừng sử dụng và bệnh nhân được chỉ định loratadine (10 mg mỗi ngày). Tuy nhiên, các tổn thương trên da trở nên nghiêm trọng hơn trong vòng 48 giờ. Chẩn đoán hoại tử biểu bì nhiễm độc đã được đưa ra. Điểm hoại tử biểu bì nhiễm độc (SCORTEN) được tính là 3,6. Bệnh nhân sau đó đã được tích cực điều trị và tình trạng cải thiện dần. [12]
Viêm đa cơ tăng bạch cầu ái toan liên quan đến febuxostat ở bệnh nhân bị u lympho không Hodgkin tế bào B vùng rìa (marginal zone lymphoma – MZL) cũng đã được báo cáo. Bệnh nhân 50 tuổi, mới được chẩn đoán mắc MZL sau 3 tuần bắt đầu dùng febuxostat. Sinh thiết cơ cho thấy hoại tử cơ ngoài thâm nhiễm viêm ái toan ở nội cơ và quanh cơ. Bệnh nhân sau đó được chỉ định ngừng dùng febuxostat, các triệu chứng nhanh chóng thuyên giảm và xét nghiệm máu trở lại bình thường 8 ngày sau đó. [13]
- Up To Date 2024.
- Febuxostat: updated advice for the treatment of patients with a history of major cardiovascular disease. MHRA Drug Safety Update. 25 May 2023;16(10): 3.
- Gout: diagnosis and management. NICE guideline 219. 09 June 2022.
- White WB, et al. Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine. March 12, 2018; 378(13): 1200-1210. DOI: 10.1056/NEJMoa1710895.
- MacDonald TM, et al. Protocol of the Febuxostat versus Allopurinol Streamlined Trial (FAST): a large prospective, randomised, open, blinded endpoint study comparing the cardiovascular safety of allopurinol and febuxostat in the management of symptomatic hyperuricaemia. BMJ Open. 2014; 4:e005354. DOI: 10.1136/bmjopen-2014-005354.
- FDA – U.S. Food and Drug Administration 2024.
- Febuxostat (Adenuric): stop treatment if signs or symptoms of serious hypersensitivity. MHRA Drug Safety Update. June 2012; 5(11): A3.
- Febuxostat (Adenuric) tablets: Safety advisory – increased risk of death in gout patients with a history of major cardiovascular disease. Therapeutic Goods Administration (TGA). 1 October 2019.
- Risk of cardiovascular events with febuxostat. HSA. 10 Dec, 2019.
- H-Y Chou, et al. Case Reports: Febuxostat – associated drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS). Journal of clinical pharmacy and therapeutics. 2015 Dec; 40(6):689-92. DOI: 10.1111/jcpt.12322.
- Paschou, et al. Case Reports: Febuxostat hypersensitivity: another cause of DRESS syndrome in chronic kidney disease. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2016; 48(6): 251-255.
- Han, Lei Hu, et al. Febuxostat-Induced Toxic Epidermal Necrolysis. American Journal of Therapeutics. American Journal of Therapeutics. Epub 1 October 2020. 2022 Nov-Dec; 29(6):p e710-e712.
- Georges Chahine, et al. Case report: Febuxostat-associated eosinophilic polymyositis in marginal zone lymphoma. Joint Bone Spine. March 2017;84(2):221-223. DOI: 10.1016/j.jbspin.2016.10.008.
Tác giả: DS. Phạm Hoàng Ngân, DS. Lê Thị Hồng Hà
