Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến mạn tính với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau. Bệnh diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề do đó cần được điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để làm ngừng hay làm chậm tiến triển của bệnh, hạn chế tàn phế và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh.[1]
Việc điều trị viêm khớp dạng thấp hướng đến kiểm soát viêm màng hoạt dịch, ngăn ngừa tổn thương khớp, bảo tồn chức năng cơ xương khớp và giảm đau, đồng thời ngăn ngừa bào mòn xương dưới sụn và hẹp khe khớp do mất sụn khớp. Để đạt được các mục tiêu này, chiến lược điều trị cần kết hợp kiểm soát triệu chứng và làm chậm tiến triển bệnh. Điều trị nền tảng là sử dụng các thuốc chống thấp khớp làm thay đổi tiến triển bệnh (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs – DMARDs) nhằm làm chậm hoặc ngăn chặn sự tiến triển của bệnh. Một số thuốc DMARDs thường được sử dụng bao gồm: Methotrexat, Leflunomid, Hydroxychloroquin, Sulfasalazin (csDMARDs – DMARDs tổng hợp cổ điển); DMARDs sinh học (bDMARDs); DMARDs nhắm đích (tsDMARDs) . Trong đó, Methotrexate (MTX) là DMARD được sử dụng phổ biến nhất.[1,2]
Bên cạnh đó, glucocorticoid và thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) cũng được chỉ định để kiểm soát các triệu chứng viêm và đau, có thể phối hợp thêm các thuốc giảm đau khác như acetaminophen hoặc kết hợp giữa paracetamol và codeine khi cần thiết.[1-4]
Một số thuốc có chỉ định điều trị viêm khớp dạng thấp tại Bệnh viện[5,6]
Nhóm thuốc kiểm soát triệu chứng
Trong điều trị viêm khớp dạng thấp, thuốc DMARDs là nhóm điều trị nền tảng nhằm làm chậm tiến triển bệnh và ngăn ngừa tổn thương khớp. Tuy nhiên, DMARDs thường cần vài tuần mới bắt đầu có hiệu quả. Trong giai đoạn này, thuốc giảm đau, NSAIDs và corticosteroid được sử dụng để kiểm soát triệu chứng. Mặc dù giúp giảm đau và viêm, thuốc giảm đau và NSAIDs không có tác dụng ngăn ngừa tổn thương khớp.[3,4]
Methotrexate (MTX) trong điều trị viêm khớp dạng thấp (VKDT)
Trong hai thập kỷ qua, methotrexate đã trở thành phương pháp điều trị hàng đầu trong việc điều trị VKDT giai đoạn sớm. Thuốc đã chứng minh hiệu quả khi sử dụng đơn trị liệu, đồng thời cũng rất hiệu quả khi đóng vai trò thuốc nền trong các chiến lược điều trị phối hợp, bao gồm cả việc phối hợp với các thuốc DMARDs tổng hợp cổ điển (csDMARDs) khác, cũng như với các DMARDs thế hệ mới, bao gồm DMARDs sinh học (bDMARDs) và DMARDs tổng hợp nhắm đích (tsDMARDs). Ở liều dùng điều trị VKDT, methotrexate nhìn chung được dung nạp tốt, tuy nhiên vẫn tồn tại những tác dụng phụ tiềm tàng quan trọng cần được theo dõi.[7]
Việc sử dụng Methotrexate (MTX) có thể liên quan đến nhiều tác dụng phụ với mức độ nghiêm trọng khác nhau, hầu hết các tác dụng phụ bị ảnh hưởng bởi liều lượng và phác đồ điều trị. Trong viêm khớp dạng thấp, MTX được dùng trong thời gian dài với liều thấp, thường là 7,5 đến 25 mg mỗi tuần.[6-8]
Tác dụng phụ nghiêm trọng có thể xảy ra ở liều thấp
Độc tính gan, tổn thương phổi và ức chế tủy xương là những biến cố nguy hiểm có thể gặp khi sử dụng methotrexate (MTX) ở cả liều cao và liều thấp, trong khi đó độc tính trên thận chủ yếu xảy ra khi điều trị MTX liều cao và rất hiếm khi xảy ra ở liều thấp.[5]
Tổn thương phổi
Độc tính phổi do MTX có thể gặp ở cả điều trị liều cao và liều thấp, có thể biểu hiện ở dạng cấp tính, bán cấp tính hoặc mãn tính, biểu hiện bán cấp tính là phổ biến nhất. Phần lớn các trường hợp độc tính phổi do methotrexate xảy ra trong năm đầu tiên điều trị ở bệnh nhân sử dụng methotrexate đường uống liều thấp kéo dài, với thời gian trung bình khoảng 9 tháng. Tổn thương phổi trên hình ảnh học, dù có triệu chứng hay không có triệu chứng, có thể xuất phát từ các cơ chế như viêm, nhiễm trùng hoặc các tân sinh liên quan đến methotrexate. Trong đó, viêm phổi quá mẫn là dạng độc tính phổi thường gặp nhất liên quan đến methotrexate, được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm tế bào lympho ở mô kẽ, kèm theo tăng sinh tế bào biểu mô, các u hạt nhỏ, kém hình thành và đôi khi có sự thâm nhiễm của bạch cầu ái toan.[10,12]
Độc tính gan
Độc tính gan là một tác dụng phụ tiềm ẩn nghiêm trọng của liệu pháp methotrexate, ngay cả ở liều lượng tương đối thấp. Cơ chế gây hại cho gan của MTX vẫn chưa rõ ràng, có thể là do tổn thương trực tiếp đến tế bào gan.[8,11] Ở những bệnh nhân mắc viêm gan virus đồng thời, MTX có thể làm trầm trọng thêm mức độ tổn thương gan do virus gây ra. Ngoài ra, MTX ở liều sử dụng trong điều trị viêm khớp dạng thấp có thể làm cạn kiệt dự trữ folate tại gan. Hầu hết bệnh nhân bị nhiễm độc gan do MTX liều thấp không có bất kỳ triệu chứng hoặc dấu hiệu thực thể nào liên quan đến tác dụng phụ này, do các thay đổi mà họ biểu hiện tương đối nhẹ. Tăng nhẹ men gan là hiện tượng thường gặp ở bệnh nhân dùng MTX liều thấp, các triệu chứng như mệt mỏi, ngứa hoặc vàng da, có thể liên quan đến bệnh gan nặng hơn, nhưng cực kỳ hiếm gặp. Các chuyên gia khuyến cáo thường xuyên bổ sung axit folic hàng ngày, giúp giảm nguy cơ tăng men gan.[8]
Ức chế tủy xương
Ức chế tủy là tác dụng phụ bất lợi thường gặp ở liều cao methotrexate, hiếm gặp ở liều thấp. Ở liệu pháp MTX liều thấp hàng tuần trong điều trị viêm khớp dạng thấp (RA), độc tính huyết học kèm theo hồng cầu to đã được ghi nhận, trong đó biến cố nghiêm trọng hơn là giảm toàn thể các dòng tế bào máu (pancytopenia).[8,12,13] Trong một số trường hợp, thiếu máu, giảm bạch cầu hoặc giảm tiểu cầu có thể xảy ra đơn độc mà không có sự giảm đáng kể của các dòng tế bào máu khác.[8]
Nhiễm trùng
MTX là một chất điều hòa miễn dịch nhưng không ức chế miễn dịch đáng kể ở liều dùng cho viêm khớp dạng thấp (RA). Tuy nhiên, ở liều dùng hàng tuần trong điều trị các bệnh thấp khớp, MTX có thể ảnh hưởng đến hoạt động của tế bào T, các trường hợp viêm phổi do Pneumocystis ở bệnh nhân RA được điều trị bằng methotrexate đã được báo cáo[8,14]. MTX làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn, nấm hoặc virus đe dọa tính mạng hoặc gây tử vong, bao gồm cả các bệnh nhiễm trùng cơ hội (ví dụ: viêm phổi do Pneumocystis jiroveci, nhiễm trùng nấm xâm lấn, tái hoạt động viêm gan B, nhiễm trùng lao nguyên phát hoặc tái phát, zona thần kinh lan tỏa và nhiễm trùng cytomegalovirus).[9]
Tài liệu tham khảo
1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp của Bộ Y Tế. Bộ Y Tế. 2014.
2. Stanley Cohen, et al. Initial pharmacologic management of rheumatoid arthritis in adults .Up to date 2025. Last updated: Jun 10, 2025. URL: https://utd.libook.xyz/contents/topics/7491
3. Rheumatoid arthritis: Learn More – Painkillers for rheumatoid arthritis. NCBI. Last Update: January 11, 2024. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557374/
4. Rheumatoid arthritis: Treatment. NHS. 2025. URL: https://www.nhs.uk/conditions/rheumatoid-arthritis/treatment/
5. Tờ Hướng dẫn sử dụng thuốc.
6. Dược thư Quốc gia Việt Nam 2022
7. Carlos M. García-González, et al. Treatment of early rheumatoid arthritis: Methotrexate and beyond. Current Opinion in Pharmacology. June 2022;Vol 64. Doi: https://doi.org/10.1016/j.coph.2022.102227
8. Joel M Kremer, et al. Major adverse effects of low-dose methotrexate. Up to date 2025. Last updated: Nov 10, 2025. URL: https://utd.libook.xyz/contents/topics/7509
9. Methotrexate. Medscape. 2025.
10. Jeffrey A Sparks, et al. Pulmonary adverse events of low-dose methotrexate in the randomized double-blind placebo-controlled Cardiovascular Inflammation Reduction Trial. Arthritis Rheumatol. 2020 Oct 7;72(12):2065–2071. doi: 10.1002/art.41452.
11. Saskia Schmidt, et al. Methotrexate-Induced Liver Injury Is Associated with Oxidative Stress, Impaired Mitochondrial Respiration, and Endoplasmic Reticulum Stress In Vitro. Int. J. Mol. Sci. 2022, 23(23), 15116. Doi: https://doi.org/10.3390/ijms232315116
12. Kathleen M M Vanni, et al. Adverse Effects of Low-Dose Methotrexate in a Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial: Adjudicated Hematologic and Skin Cancer Outcomes in the Cardiovascular Inflammation Reduction Trial. ACR Open Rheumatol. 2020 Dec;2(12):697-704. Doi: 10.1002/acr2.11187
13. Gundip S Dhillon, et al. Low-Dose Methotrexate Toxicity Presenting as Pancytopenia. Cureus. 2022 Dec 13;14(12):e32494. doi: 10.7759/cureus.32494.
14. Migita, et al. Pneumocystis pneumonia in a patient with rheumatoid arthritis treated with methotrexate: A case report. Medicine: Case Reports and Study Protocols. August 2025;6(4):p e00371. Doi: 10.1097/MD9.0000000000000371.
15. Meenal Mittal, et al. Methotrexate. StatPearls [Internet]. Last Update: December 11, 2024. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556114/
Tác giả: DS. Phạm Hoàng Ngân, ThS. DS. Nguyễn Kim Ngân
