Hướng dẫn sử dụng một số thuốc có nguy cơ cao gây ADR (Phần 1)

1. Adrenalin – Thuốc chủ vận adrenergic 

Hình 1. Adrenalin – Epinephrin (IV) 1mg/1ml

a) Thành phần: 

Epinephrin (IV) 1mg/1ml

b) Liều lượng và cách dùng:

• Dung dịch tiêm adrenalin có thể dùng tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm nội nhãn cầu, tiêm dưới da hoặc nội khí quản. 
• Tiêm dưới da thường hấp thu chậm hơn và kém hiệu quả hơn. 
• Tiêm bắp: Cần tránh tiêm vào mông, nên tiêm vào vùng phía trước bên ngoài của đùi trong trường hợp sốc phản vệ. 
• Liều lượng phải được tính toán theo mức độ nặng nhẹ và theo đáp ứng của từng người bệnh.
• Cấm tuyệt đối tiêm adrenalin chưa được pha loãng vào tĩnh mạch

Bảng 1.1. Bảng tham khảo cách pha loãng Adrenalin với dung dịch Nacl 0,9% và tốc độ truyền tĩnh mạch chậm theo Bộ Y Tế

01 ống adrenalin 1mg pha với 250ml Nacl 0,9%  (1ml dung dịch pha loãng có 4µg adrenalin)

Bảng 1.2. Liều dùng Adrenalin theo chỉ định

c) Tác dụng không mong muốn:

• Trong các thử nghiệm lâm sàng chỉ có dưới khoảng 2% bệnh nhân phải ngừng thuốc do tác dụng phụ.
• Khoảng 1% những tác dụng bất lợi thường gặp nhất: Táo bón, đầy hơi, khó tiêu, đau bụng, nhức đầu, buồn nôn, đau cơ, mệt mỏi, tiêu chảy, mất ngủ.
• Những tác dụng phụ đã được báo cáo:
  • Phù thần kinh mạch, chuột rút, viêm cơ, dị cảm, bệnh lý thần kinh ngoại biên, viêm gan, chán ăn, ói mửa.
  • Suy giảm nhận thức (mất trí nhớ, lú lẫn …), tăng đường huyết, tăng HbA1c

d) Tương tác thuốc:

Bảng 1.3. Tương tác thuốc Adrenalin

2. Bupivacain – Thuốc gây tê ngoài màng cứng

Bảng 2.1. Thận trọng trong sử dụng Bupivacain

d) Liều lượng và cách dùng:

Bảng 2.2. Tóm tắt liều dùng Bupivacaine HCl 0,5% (5 mg/mL) theo lứa tuổi 

e) Tác dụng không mong muốn:

• Thường gặp: 
  • Hạ huyết áp
  • Buồn nôn, nôn
  • Dị cảm, chóng mặt
  • Nhịp tim chậm
  • Bí tiểu
• Ít gặp: Độc tính trên TKTW (co giật, cảm giác ngứa ran quanh miệng, tê bì ở lưỡi, chứng tăng thính, RL thị lực, mất ý thức, run, xây xẩm, ù tai, loạn ngôn, giật cơ)
• Hiếm gặp:
  • Phản ứng dị ứng, sốc phản vệ, song thị
  • Bệnh thần kinh, tổn thương thần kinh ngoại biên, viêm màng nhện, liệt 2 chi dưới.
  • Ngừng tim, RL nhịp tim
  • Ức chế hô hấp
• Đã có báo cáo về tình trạng suy gan, với sự tăng AST, ALT, photphase kiềm và bilirubin có hồi phục sau khi tiềm liều lặp lại hoặc truyền kéo dài bupivacain. Khi xuất hiện suy gan trong quá trình điều trị thì nên ngưng thuốc.

f) Tương tác thuốc: 

• Thận trọng khi dùng cùng các thuốc gây mê tại chỗ loại khác hoặc các thuốc/các chất có cấu trúc tương tự nhóm amin do tăng độc tính toàn thân.
• Thận trọng khi dùng chung với thuốc chống loạn nhịp nhóm III.
• Tăng nguy cơ methemoglobin máu khi dùng cùng các thuốc sau:
  • Các thuốc gây mê tại chỗ khác (articain, benzocain, bupivacain, lidocain, mepivacain, prilocain, procain,…)
  • Các nitrat (nitric oxyd, nitroglycerin,..)
  • Các thuốc chống ung thư (cyclophosphamid, flutamid,…)
  • Các kháng sinh (acid para-aminosalicylic, dapson,..)
  • Thuốc chống sốt rét (cloroquin, primaquin)
  • Thuốc chống co giật (phenibarbital, phenytoin, natri valproat)
  • Các thuốc khác (paracetamol, metoclopramid, quinin, sulfasalazin)
• Không được gây mê ngoài màng cứng ở BN đang dùng thuốc chống đông. Những BN đang dùng aspirin cũng phải đánh giá lại thười gian chảy máu trước khi gây mê.
• Nguy cơ tăng huyết áp nặng hoặc kéo dài : 
  • Khi dùng bupivacain đồng thời cùng epinephrin hoặc chất gây co mạch khác không nên dùng cùng các thuốc nhóm ergot do nguy cơ tăng huyết áp nặng.
  • Dùng bupivacain chứa chất gây co mạch cần dùng thận trọng ở BN đang dùng thuốc ức chế MAO hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng do có thể gây tăng huyết áp kéo dài.

3. Magie sulfat dùng đường tiêm.

a) Thành phần: 

Mỗi ống Magnesi Sulfat Kabi 15% 10ml có chứa: Magnesium sulfate 1,5g.

b) Chỉ định: 

• Điều trị ngừng tim do xoắn đỉnh (TdP)
• Điều trị hạ kali cấp liên quan đến hạ magnesi huyết 
• Bổ sung magesi trong quá trình tái cân bằng các chất điện giải
• Bổ sung magesi trong chế độ nuôi ăn qua đường tĩnh mạch
• Phòng và điều trị sản giật

c) Chống chỉ định:

• Quá mẫn với thành phần của thuốc
• Bệnh lý não gan, suy gan hoặc suy thận
• Nên tránh tiêm magnesi sulfat ở những bệnh nhân bị block tim.

d) Thận trọng:

• Cần thận trọng khi sử dụng thuốc cho những bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Điều chỉnh liều thích hợp.
• Cần thận trọng khi tiêm magnesi cho những người bị nhược cơ để ngăn ngừa sự trầm trọng của tình trạng này hoặc cơn nhược cơ cấp. Cần đánh giá lợi ích và nguy cơ trước khi bắt đầu điều trị.
• Không nên sử dụng magnesi sulfat cho bệnh nhân hôn mê gan nếu có nguy cơ suy thận.
• Cần theo dói nồng độ calci huyết thanh ở bệnh nhân đang dùng magnesi sulfat.
• Phụ nữ có thai và cho con bú:
  • Tính an toàn về việc sử dụng magnesi sulfat chưa được thiết lập. Tuy nhiên, trong trường hợp khẩn cấp khi bệnh nhân bị sản giật có thể sử dụng magnesi sulfat để giảm tình trạng này.
  • Không khuyến cáo sử dụng magnesi sulfat trong thời gian mang thai hoặc đang cho con bú trừ trường hợp thật sự cần thiết.
  • Magnesi sulfat qua được hàng rào nhau thai. Nên theo dõi nhịp tim thai nhi khi sử dụng ở phụ nữ có thai và nên tránh sử dụng trong vòng 2 giờ khi sinh.

e) Liều lượng và cách dùng:

• Cách dùng:
  • Tiêm tĩnh mạch chậm
  • Truyền tĩnh mạch (pha loãng trong dung dịch glucose hoặc nước muối)

Bảng 3.1. Liều dùng Magnesi Sulfat Kabi 15% theo chỉ định 

f) Tác dụng không mong muốn:

• Ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận, việc tích tụ magnesi có thể gây độc.
• Việc sử dụng magnesi quá mức dẫn đến tăng magnesi huyết. Các triệu chứng tăng magnesi huyết có thể bao gồm buồn nôn, nôn mửa, đỏ bừng da, khát, hạ huyết áp do giãn mạch ngoại vi, buồn ngủ, lú lẫn, mất phản xạ gân và suy hô hấp do phong bế thần kinh cơ, nhược cơ, suy hô hấp, loạn nhịp tim, hôn mê và ngừng tim.
• Phản ứng quá mẫn. Giảm calci huyết.

g) Tương tác thuốc:

• Tương tác với các thuốc khác:
  • Thuốc giãn cơ: muối magnesi đường tiêm làm tăng tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực như tubocurarin.
  • Các thuốc chẹn kênh calci như nifedipin hoặc nimodipin hiếm khi dẫn đến sự mất cân bằng ion canxi và có thể dẫn đến bất thường chức năng cơ. Hạ huyết áp sâu đã được ghi nhận ở hai phụ nữ được dùng nifedipin.
  • Cần thận trọng khi sử dụng muối magnesi cho những người đang điều trị với glycosid tim. Việc sử dụng muối magnesi đường tiêm có thể làm tăng tác dụng của thuốc phong bế thần kinh cơ hoặc các thuốc ức chế thần kinh trung ương.
  • Các thuốc ức chế thần kinh trung ương: Khi dùng barbiturat, opiat, thuốc gây mê toàn thân, hoặc các thuốc ức chế thần kinh trung ương khác cùng với magnesi sulfat, liều lượng của các thuốc này cần phải được chỉnh giảm và các tác dụng ức chế thần kinh trung ương. 
  • Các tác nhân kháng khuẩn: Tác dụng phong bế thần kinh cơ của magnesi được tăng lên với các kháng sinh aminoglycosid có thể tăng tương tác.
• Các loại tương tác khác:
  • Magnesi có thể gây ra tác dụng ức chế thần kinh cơ nghiêm trọng và không thể đảo ngược.
  • Sử dụng magnesi có thể giúp làm giảm các tác động kích thích cơ khi bị ngộ độc bari.

4. Pethidin – Opioid

f) Tác dụng không mong muốn:

• Thường gặp và rất thường gặp:
  • Da: Phản ứng tại chỗ sau khi tiêm.
  • Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn.
  • Miễn dịch: Tăng nồng độ histamin trong huyết tương, kèm theo giảm huyết áp, nhịp tim nhanh, ban đỏ, tăng nồng độ adrenalin trong huyết tương.
• Ít gặp
  • TKTV: Lú lẫn, lo âu, tình trạng kích động, cơn động kinh, run, co giật cơ, ảo giác (thường gặp ở bệnh nhân suy thận hoặc dùng thuốc với liều cao).
  • Tiêu hóa: Táo bón.
• Hiếm gặp và rất hiếm gặp: Phản ứng quá mẫn toàn thân, phản ứng phản vệ.
• ADR dài ngày: Nghiện thuốc. Đối với bệnh nhân bị đau được điều trị với pethidin và được xác nhận là nghiện thuốc, cần phải đánh giá về ý định tự sát, điều trị các bệnh tâm thần đồng thời và đánh giá tình các yếu tố làm nhiên cứu xấu đi nhanh. Nhân viên y tế phải được huấn luyện về sử dụng thuốc giảm đau có tính chất giống thuốc phiện và về khái niệm nghiện thuốc.

g) Tương tác thuốc:

• Nồng độ chất chuyển hóa norpethidin trong huyết tương có thể tăng bởi ritonavir, do đó thận trọng khi dùng đồng thời pethidin và ritonavir.
• Pethidin chuyển hóa qua gan có thể tăng bởi phenytoin, làm giảm thời gian bán thải và sinh khả dụng của pethidin, tăng norpethidin → thận trọng khi dùng chung với phenytoin.
• Cimetidin làm giảm độ thanh thải và thể tích phân bố của pethidin → thận trọng khi dùng với cimetidin.
• Dùng pethidine-hameln với rượu, barbiturat hoặc thuốc ức chế thần kinh trung ương → tăng tác dụng ức chế, cần thận trọng.
• Pethidin dùng chung với phenothiazin → tăng nguy cơ hạ huyết áp. Điều trị lâu dài với phenobarbital → tăng chuyển hóa pethidin.
• Thuốc đối kháng thụ thể opiat (pentazocin, nalbuphin, buprenorphin) → giảm tác dụng giảm đau, gây triệu chứng cai thuốc.
• Thận trọng khi phối hợp với các thuốc giảm đau mạnh và thuốc chống co giật.
• Có báo cáo về tương tác nghiêm trọng trên hệ thần kinh trung ương, hô hấp, tuần hoàn khi dùng sau thuốc ức chế MAO chưa quá 14 ngày.
• Báo cáo hội chứng serotonin: kích động, tim nhanh, tiêu chảy, run, sốt cao, hôn mê, suy hô hấp, hạ huyết áp.

5. Midazolam IV – Thuốc hướng thần

e) Liều lượng và cách dùng:

• Cách dùng:
• • Ưu tiên đường uống.
  • Tiêm tĩnh mạch: chỉ dùng khi cần tác dụng nhanh hoặc không uống được.
  • Tiêm chậm ít nhất 5 phút hoặc truyền tĩnh mạch trong 10–20 phút để tránh co mạch toàn thân.
  • Không tiêm bắp nếu không bắt buộc (do gây đau); nếu tiêm, phải tiêm sâu và xoa bóp vùng cơ.
  • Không vượt quá: 500 mcg (2 ml) ở người lớn/lần, 200 mcg (2 ml) ở trẻ em/lần.
• Liều dùng:
• • Do digoxin có khoảng điều trị hẹp, khi lựa chọn chế độ liều của digoxin, cần xem xét các yếu tố có ảnh hưởng quan trọng đến nồng độ thuốc, gồm có thể trọng (lý tưởng là tính theo thể trọng khô – Lean body weight), tuổi, chức năng thận và các thuốc dùng kèm. Có thể chọn chế độ dùng gồm liều nạp tiếp nối bằng liều duy trì hoặc bắt đầu ngay bằng liều duy trì.
  • Trong các trường hợp cấp cứu, cần nhanh chóng đạt được nồng độ điều trị, chế độ dùng có liều nạp được khuyên dùng. Ở người đã dùng glycosid trợ tim trong vòng 2 tuần trước đó, có thể cần giảm liều digoxin và không khuyến cáo dùng liều nạp đường tĩnh mạch.
  • Liều dùng được khuyến cáo dưới đây chỉ là cơ sở ban đầu, cần hiệu chỉnh theo đáp ứng và khả năng dung nạp của người bệnh. Liều nạp (liều tấn công – digitalis nhanh): Tổng liều trong 24 giờ được khuyến cáo theo từng độ tuổi như sau:

Bảng 6.2. Liều dùng Digoxin theo độ tuổi

• Hiệu chỉnh liều
• • Hiệu chỉnh liều mỗi 2 tuần dựa trên đáp ứng lâm sàng, nồng độ thuốc trong huyết thanh và độc tính.
  • Có thể tính liều duy trì cho bệnh nhân theo công thức sau nếu bệnh nhân có dùng liều nạp:

Liều duy trì = liều nạp × (% thải trừ hàng ngày / 100). 

Trong đó:

• • Giá trị liều nạp là tổng liều nạp thực tế mà bệnh nhân đã sử dụng trong 24 giờ trước đó.
  • Giá trị % thải trừ hàng ngày = 14 + Clcr / 5; trong đó Clcr (ml/phút) là độ thanh thải creatinin hiệu chuẩn cho 70 kg cân nặng hoặc 1,73 m² bề mặt cơ thể, tính bằng công thức:
  • Clcr nam = (140 – tuổi) / Nồng độ creatinin huyết tương (mg/dl).
  • Clcr nữ = (140 – tuổi) × 88,4 / Nồng độ creatinin huyết tương (micromol/lít).
• Hiệu chỉnh liều theo chức năng thận và cân nặng lý tưởng:
• Liều duy trì cần được tính dựa trên chức năng thận, hiệu chỉnh theo thể trọng khô, có trong các bảng sau:

Bảng 6.3. Tổng liều digoxin trong 24 giờ ở Người lớn và trẻ em ≥ 10 tuổi: liều duy trì dùng 1 lần/ngày

Bảng 6.4. Điều chỉnh liều digoxin trên những đối tượng khác

• Trường hợp cần theo dõi nồng độ thuốc trong huyết tương:
  • Khi nghi ngờ có tuân thủ kém, đáp ứng kém hay suy giảm đáp ứng không rõ lý do.
  • Chức năng thận dao động.
  • Khi chưa biết bệnh nhân đã dùng glycosid trợ tim trước đó hay chưa.
  • Khi nghi ngờ có tương tác thuốc và để khẳng định độc tính trên lâm sàng. 
  • Không cần theo dõi nồng độ thuốc ở những bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng tốt với liều thông thường và không có dấu hiệu hoặc triệu chứng ngộ độc.
  • Cần xem xét đồng thời với các dữ liệu khác trên lâm sàng của bệnh nhân. Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến đáp ứng với digoxin và do đó việc biện giải kết quả định lượng digoxin cần xét đến các đặc điểm bao gồm chức năng thận, tuổi, bệnh lý tuyến giáp, sự tuân thủ của bệnh nhân, tương tác thuốc và rối loạn điện giải. Vai trò của định lượng nồng độ digoxin huyết tương trong chẩn đoán độc tính ở trẻ em là chưa rõ ràng.
• Những điều lưu ý khi theo dõi nồng độ thuốc trong huyết tương:
  • Digoxin là thuốc có khoảng điều trị hẹp. 
  • Mẫu máu cho định lượng digoxin nên được lấy ở thời điểm ít nhất 6 giờ sau lần đưa thuốc trước đó (thường từ 8 – 12 giờ và tốt nhất là ngay trước khi dùng liều kế tiếp).
  • Nồng độ điều trị của digoxin trong huyết tương ở người lớn thường là 0,5 – 2 nanogam/ml. 
  • Độc tính trên người trưởng thành thường liên quan đến nồng độ digoxin trong huyết tương ở trạng thái ổn định cao hơn 2 nanogam/ml; tuy nhiên, độc tính cũng có thể xảy ra với nồng độ thấp hơn.
  • Ngưỡng nồng độ điều trị hoặc gây độc với mỗi bệnh nhân là khác nhau tùy thuộc vào nhiều yếu tố như cân bằng điện giải, cân bằng acid – base, các thuốc dùng đồng thời, tình trạng tuyến giáp hay các bệnh mắc kèm khác. Nồng độ thuốc nên được biện giải đồng thời với đặc điểm lâm sàng tổng thể của bệnh nhân. Không sử dụng giá trị định lượng nồng độ digoxin như một cơ sở duy nhất để hiệu chỉnh liều. Kết quả định lượng có thể ảnh hưởng bởi sự khác nhau về khả năng dụng của các chế phẩm, sự co mặt của các chất có hoạt tính miễn dịch giống digoxin, ở bệnh nhân suy thận, suy gan, phụ nữ mang thai, trẻ sơ sinh, và khác nhau giữa các cơ sở xét nghiệm.

f) Tác dụng không mong muốn:

Bảng 6.6. Tác dụng phụ Digoxin

g) Tương tác thuốc:

Do có khoảng điều trị hẹp, tương tác thuốc tiềm tàng nguy cơ gây ngộ độc digoxin và do đó, cần lưu ý thông tin tương tác của tất cả các thuốc khi dùng đồng thời với thuốc này.

Bảng 6.7. Digoxin và thuốc gây tương tác 

Tải tài liệu 

Tác giả: DS. Phạm Hoàng Ngân; DS.CKII. Hoàng Thị Thu Hằng