Hạn chế lạm dụng thuốc ức chế bơm Proton (PPI) và cân nhắc xuống thang kê đơn PPI

Thuốc ức chế bơm proton (PPI) có vai trò hàng đầu trong điều trị các bệnh đường tiêu hóa trên do axit, như bệnh loét dạ dày tá tràng và bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD). PPI có hiệu quả ức chế axit dạ dày tốt hơn thuốc chẹn H2.^[¹^,³^]

Thực trạng lạm dụng quá mức PPIs

Từ năm 2013 đến 2018, Omeprazol trở thành thuốc được kê đơn phổ biến thứ ba tại New Zealand. Số bệnh nhân được kê đơn PPI tăng đều đặn trong 5 năm. Trong năm 2013, các cơ sở y tế ở New Zealand đã chi 4,28 triệu đô la cho riêng omeprazol, trong đó, hơn 1/4 chi phí dành cho omeprazol 40 mg, dạng bào chế có hàm lượng cao nhất có sẵn trên thị trường của hoạt chất này.^[⁶^,⁷^]

Tại Canada, pantoprazole là loại thuốc được kê đơn phổ biến thứ năm, với hơn 11 triệu đơn thuốc được cấp vào năm 2012 và hơn 33 triệu đơn thuốc được kê vào năm 2016..^[⁸^,⁹^] Các chỉ định phổ biến nhất như bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) cần điều trị ngắn hạn (tức là từ 4 đến 8 tuần), tuy nhiên, lại được sử dụng trong thời gian dài. Các nghiên cứu cho thấy thiếu chỉ định liên tục được ghi nhận đối với từ 40% đến 65% bệnh nhân nhập viện tại Hoa Kỳ và Úc và từ 40% đến 55% bệnh nhân chăm sóc chính tại Hoa Kỳ và Anh.^[⁹^]

Vào năm 2019, hơn 16 triệu người Pháp (khoảng 1/4 dân số) sử dụng PPI. Trong đó, hơn một nửa số trường hợp sử dụng thuốc không có chỉ định. PPI thường được kê đơn một cách rập khuôn hoặc trong thời gian quá dài. Các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng một số lượng đáng kể sử dụng PPI trong cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú thường không phù hợp và làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe, đồng thời góp phần gây ra các tác dụng phụ lâu dài. Cụ thể, một nghiên cứu từ Hoa Kỳ cho thấy 69% việc sử dụng PPI không có chỉ định rõ ràng khi xuất viện và tổng chi phí trong 30 ngày đầu sau khi xuất viện là 3.013.069 đô la.^[¹⁰^] Một nghiên cứu khác cho thấy khoảng 70% việc sử dụng PPI không có chỉ định hợp lý theo hướng dẫn của Viện Y tế và Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia (NICE).^[¹¹^]

Những biến cố bất lợi

Sử dụng PPI dài hạn có liên quan đến một số mối quan ngại về an toàn. Bệnh viêm phổi cộng đồng và tiêu chảy do Clostridium difficile (CDAD) nằm trong số các tác dụng phụ ngắn hạn.^[⁶^,¹²^,¹³^] Trong khi đó, nhiễm trùng, suy giảm hấp thu chất dinh dưỡng, chứng mất trí, bệnh thận và các tác dụng phụ liên quan đến tăng gastrin máu làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày đang nổi lên như những hậu quả có thể xảy ra khi sử dụng lâu dài PPI.^[¹²^]

Nhiễm trùng đường tiêu hóa

Các bệnh nhiễm trùng đường ruột bao gồm bệnh thương hàn, bệnh campylobacteriosis, viêm đại tràng vi thể, tăng gastrin máu, viêm teo niêm mạc dạ dày, nhiễm khuẩn đường ruột do vi khuẩn kháng nhiều loại thuốc và viêm ruột là những tác dụng phụ có liên quan đến việc sử dụng PPI đã được báo cáo.^[⁵^]

Sự kém hấp thu vitamin và khoáng chất

PPI có thể gây ra tình trạng hạ magiê máu do giảm hấp thu ở ruột. Một phân tích tổng hợp của 9 nghiên cứu quan sát bao gồm tổng cộng 109.798 bệnh nhân cho thấy những người dùng PPI có nguy cơ mắc chứng hạ magiê máu cao hơn đáng kể so với những người không dùng.^[²^,¹²^]Năm 2011, FDA đã đưa ra thông báo với công chúng về nguy cơ tiềm ẩn gây giảm nồng độ magie trong huyết thanh do dùng PPI trong thời gian dài (≥1 năm) và thêm vào phần cảnh báo và thận trọng trên nhãn của tất cả các loại PPI theo toa. Ngoài ra, việc sử dụng PPI dài hạn cũng làm giảm sự hấp thu vitamin B12 và sắt.^[¹⁴^]

Nguy cơ gãy xương

Tác dụng giảm acid dạ dày của PPI có thể làm giảm sự hấp thu canxi không hòa tan, đồng thời làm tăng hoạt động của tế bào hủy xương dẫn đến sự giảm mật độ xương.^[¹^,²^,⁴^] Năm 2011, FDA đã cập nhật nguy cơ loãng xương và gãy xương do PPI vào thông tin an toàn nhãn thuốc này. FDA đã đưa ra khuyến nghị đến người bệnh và các chuyên gia sức khỏe về việc thận trọng khi sử dụng thuốc ức chế bơm proton liều cao và/ hoặc trong thời gian dài, đặc biệt ở đối tượng bệnh nhân cao tuổi.^[¹⁴^]

Ung thư dạ dày

Một nghiên cứu của Hàn Quốc được thực hiện trên cơ sở dữ liệu bảo hiểm y tế gợi ý một mối tương quan giữa việc sử dụng PPI với ung thư dạ dày. Nghiên cứu được thực hiện trong giai đoạn 10 năm (2009 – 2019) trên đối tượng bệnh nhân trên 40 tuổi được chẩn đoán nhiễm Helicobacter Pylori. Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện ung thư dạ dày trong vòng dưới 1 năm sau chỉ định được so sánh giữa 2 nhóm tùy thuộc theo mức độ phơi nhiễm PPI lớn hơn hay nhỏ hơn 180 liều hàng ngày. Thời gian theo dõi các bệnh nhân trung bình là 8,3 năm. Nghiên cứu này đưa ra bằng chứng về sự gia tăng nguy cơ ung thư dạ dày ở những đối tượng có nguy cơ cao và sử dụng PPI dài hạn.^[¹⁵^]

Viêm kẽ thận cấp tính

Viêm kẽ thận cấp tính (AIN) có thể dẫn đến tổn thương thận vĩnh viễn. Tính đến tháng 6/2011, Trung tâm Theo dõi Phản ứng có hại của thuốc New Zealand (CARM) đã ghi nhận 65 trường hợp viêm thận kẽ liên quan đến việc sử dụng PPI. Năm 2015, PPI được CARM đề cập là một các loại thuốc phổ biến gây AIN với khoảng thời gian trung bình giữa lúc bắt đầu dùng PPI và xuất hiện các biểu hiện ở thận thường là 10 – 11 tuần (có thể thay đổi từ 1 tuần – 9 tháng).^[⁶^,¹⁶^]Health Canada đã cập nhật bổ sung nguy cơ viêm ống thận kẽ cấp đối với 2 chế phẩm thuốc chứa omeprazol và omeprazol magnesi vào các mục Thận trọng, Phản ứng có hại và Thông tin dành cho bệnh nhân trong tờ thông tin sản phẩm lưu hành tại Canada.^[¹⁷^]

Một số tác dụng phụ khác

Một loạt các nghiên cứu về mối liên quan giữa việc sử dụng PPI làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch (đột quỵ do thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim lần đầu)^[¹⁸^], bệnh đái tháo đường tuýp 2^[¹⁹^] và sa sút trí tuệ ^[²⁰^] cũng đã được báo cáo, đặc biệt là ở những người sử dụng PPI lâu dài và ở liều cao.

Xem xét lại việc sử dụng PPI dài hạn

Trong quá trình sử dụng PPI cho bệnh nhân, việc sử dụng PPI nên được xem xét định kỳ, để xác định xem chỉ định có còn phù hợp hay không. Đối với những người đang dùng nhiều loại thuốc, việc ngừng điều trị PPI không cần thiết có thêm lợi ích là giảm số lượng thuốc đang dùng, tức là giảm “gánh nặng thuốc” và có thể cải thiện việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân.^[⁷^]

Đối tượng nào nên cân nhắc ngừng PPI ?^[⁴^,⁷^]

Xuống thang điều trị PPI ^[⁴^,⁷^]

Có một số cách tiếp cận để giảm dần liều điều trị PPI và không có bằng chứng nào cho thấy phác đồ nào là tốt hơn. Quá trình ngừng PPI phải được cá nhân hóa cho từng bệnh nhân và được hướng dẫn bởi sự có hoặc không có triệu chứng ở mỗi bước. Một số bệnh nhân có thể chỉ cần giảm một bước trước khi họ có thể ngừng PPI, những người khác có thể cần giảm nhiều bước và sử dụng các phương pháp điều trị khác để kiểm soát các triệu chứng tái phát.

Nếu các triệu chứng trào ngược axit xuất hiện trong quá trình giảm liều hoặc sau khi dừng thuốc, hãy thử dùng thuốc đối kháng thụ thể histamine H2 hoặc thuốc kháng axit hoặc thuốc có chứa thuốc kháng axit và alginat.
Người dùng PPI nên được đánh giá nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa trên bằng chiến lược dựa trên bằng chứng trước khi ngừng kê đơn.
Bệnh nhân ngừng điều trị PPI dài hạn nên được thông báo rằng họ có thể phát triển các triệu chứng đường tiêu hóa trên thoáng qua do tình trạng tăng tiết axit hồi ứng với các triệu chứng như khó tiêu, ợ nóng hoặc trào ngược, các triệu chứng hồi ứng thường không thể phân biệt được với các triệu chứng của GERD.
Quyết định ngừng PPI chỉ nên dựa trên việc không có chỉ định sử dụng PPI, chứ không phải vì lo ngại về các biến cố bất lợi liên quan đến PPI (PAAE). Sự hiện diện của PAAE hoặc tiền sử PAAE ở người dùng PPI hiện tại không phải là chỉ định độc lập để ngừng PPI. Tương tự như vậy, sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn dẫn đến phát triển biến cố bất lợi liên quan đến việc sử dụng PPI cũng không phải là chỉ định độc lập để ngừng PPI.

Thuốc ức chế bơm proton là một trong những thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trong thực hành lâm sàng, thuốc có hiệu quả cao trong việc làm giảm các triệu chứng gây ra do tăng tiết acid dịch vị và nhìn chung được dung nạp khá tốt. Tuy nhiên, không nên kê đơn PPI vô thời hạn mà không đánh giá lại người bệnh. PPI nên được dùng ở liều thấp nhất có hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất có thể.

Tài liệu tham khảo

Dược thư quốc gia Việt Nam
Hướng dẫn sử dụng thuốc Esomeprazole
ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease The American Journal of Gastroenterology. January 2022;117(1):27-56. DOI: 10.14309/ajg.0000000000001538.
AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review. AGA. 2022 Apr;162(4):1334-1342. DOI: 10.1053/j.gastro.2021.12.247
Up To Date 2024.
Proton pump inhibitors: When is enough, enough. BPJ 61 June 2014. Best Practice Journal. June 2014.
Stopping proton pump inhibitors in older people. The Best Practice Advocacy Centre New Zealand (bpac^nz). 24 January 2019.
Summary Safety Review – Proton Pump Inhibitors (PPIs) – Assessing the risk of a type of skin reaction. Health Canada. December 7, 2017
Barbara Farrell, et al. Deprescribing proton pump inhibitors. Canadian Family Physician. 63(5):354-364. 1 May 2017.
Lisa Thomas,et al. Longitudinal Analysis of the Costs Associated with Inpatient Initiation and Subsequent Outpatient Continuation of Proton Pump Inhibitor Therapy for Stress Ulcer Prophylaxis in a Large Managed Care Organization. Journal of Managed Care Pharmacy. 16(2). DOI: https://doi.org/10.18553/jmcp.2010.16.2.122.
Overprescribing proton pump inhibitors. BMJ. 2008;336(7634):2–3.2008 Jan 5.DOI: 10.1136/bmj.39406.449456.BE
Yibirin M, et al. Adverse Effects Associated with Proton Pump Inhibitor Use. 2021 Jan; 13(1): e12759. DOI:10.7759/cureus.12759.
John Maret-Ouda, et al. Proton pump inhibitor use and risk of pneumonia: a self-controlled case series study. Journal of Gastroenterology. 2023;58:734–740. DOI: 10.1007/s00535-023-02007-5
Drug Safety Communication. FDA – U.S. Food and Drug Administration 2024.
Jong Wook Kim, et al. Risk of gastric cancer among long-term proton pump inhibitor users: a population-based cohort study. European Journal of Clinical Pharmacology. 2023 Dec;79(12):1699-1708. DOI: 10.1007/s00228-023-03580-7.
Keeping it Renal: Drug-Induced Acute Interstitial Nephritis. June 2015;36(2): 26-27.
Health Product InfoWatch: May 2024. New health product safety information – Losec (omeprazole) and Losec Mups (omeprazole magnesium). Health Canada.
S.G. Sehested, et al. Long-term use of proton pump inhibitors, dose–response relationship and associated risk of ischemic stroke and myocardial infarction. Journal of Internal Medicine. March 2018;283(3):268-281. DOI: https://doi.org/10.1111/joim.12698.
Jinqiu Yuan, et al. Regular use of proton pump inhibitors and risk of type 2 diabetes: results from three prospective cohort studies. BMJ Journals.2021 Jun;70(6):1070-1077. DOI: 1136/gutjnl-2020-322557.
Peidong Zhang, et al. Regular proton pump inhibitor use and incident dementia: population-based cohort study.BMC. 2022 Sep 1;20(1):271. DOI:10.1186/s12916-022-02478-y.