Đau Dây Thần Kinh    11/13/2017 12:00:00 AM

Điều trị đau dây thần kinh tam thoa bằng kết hợp y học cổ truyền và y học hiện đại



KẾT HỢP Y HỌC CỔ TRUYỀN VÀ Y HỌC HIỆN ĐẠI

ĐIỀU TRỊ ĐAU DÂY THẦN KINH TAM THOA

( ĐAU DÂY THẦN KINH V)

Ths. Bs. Ngô Thị Kim Oanh

                                Hình 1: Bệnh nhân bị đau dây thần kinh tam thoa (dây thần kinh V)

Đau dây thần kinh tam thoa (Đau dây thần kinh V), gây đau – tê  vùng đầu mặt, dai dẳng, khó điều trị và thường bị tái phát. Cả Y học cổ truyền (YHCT) và Y học hiện đại (YHHĐ) đã có nhiều phương pháp điều trị khác nhau, tuy nhiên hiệu quả điều trị vẫn còn hạn chế. Hướng kết hợp cả YHCT và YHHĐ trong chẩn đoán và trong điều trị góp phần nâng cao hiệu quả và rút ngắn thời gian điều trị.

A. ĐAU DÂY V THEO YHCT VÀ YHHĐ.

1.        QUAN NIỆM YHCT VỀ ĐAU DÂY V

Theo y văn cổ (Nội kinh): Đau dây thần kinh V được coi là chứng lưỡng hạng thống, giáp thống. Lưỡng hạng thống được coi là đau nhức một bộ phận ở mặt gồm cơ nhục(da thịt), cốt tủy (xương tủy) hay các phần khác. Phân biệt với chứng xạ tai, cốt tào phong, các chứng do đau răng, đau mắt, đau mũi gây đau vùng mặt (không thuộc phạm vi này).

Theo hệ thống kinh lạc của cơ thể: Vùng đầu mặt là nơi hội tụ các kinh dương toàn thân, túc dương minh cân kết hợp ở sống mũi, thủ tam dương kinh cân kết hợp ở góc trán. Nếu thể trạng vốn tỳ hư đờm thấp thịnh ở trong lại nhiễm phong nhiệt hoặc phong hàn xâm phạm, phong tà kiêm đờm làm tắc nghẽn kinh lạc, lạc mạch không thong nên gây chứng thống (bất thông tất thống – kinh lạc không thông, bị tắc trở gây đau nhức). Phong là dương tà hay lưu lợi mà biến hóa nhanh, phong tà kiêm đờm chợt tụ chợt tan do đó mà gây ra cơn đau từng lúc.

2.     BỆNH DANH Y HỌC CỔ TRUYỀN

Dựa vào nguyên nhân gây bệnh và đặc điểm lâm sàng của đau dây thần kinh V, YHCT chia làm 4 thể lâm sàng:

2.1.Phong nhiệt kiêm đàm ngăn trở đường lạc:

©                  Đau từng cơn (phong đàm chợt tụ chợt tan), nóng rát chịu không nổi (tính chất của nhiêt), đau có tính chất di chuyển (tính chất lưu lợi biến hóa nhanh của phong).
©                  Thống điểm thường ở cạnh mũi và cạnh môi.
©                  Xúc động đột ngột gây khởi phát cơn đau
©     Kèm theo các triệu chứng ngoại cảm phong nhiệt: mặt hồng mắt đỏ, ưa lạnh lưỡi hồng, rêu lưỡi vàng, mạch sác, có thể có phát nhiệt.
©                  Thường xảy ra ở người thể trạng tỳ hư đờm thấp thịnh ở trong cộng phong nhiệt xâm phạm.

2.2.Phong hàn kiêm đàm ngăn trở đường lạc

©  Đau từng cơn, đau chịu không nổi, đau di chuyển, gặp lạnh bệnh tăng, chườm ấm dễ chiu hơn.
©  Thống điểm thường ở cạnh mũi và cạnh môi.
©  Xúc động đột ngột thì khởi phát cơn đau
©  Triệu chứng kèm theo là ngoại cảm phong hàn như sắc mặt tái xanh, ưa ấm, lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng, nhuận, mạch khẩn, có thể có chứng phát nhiệt hoặc ố hàn nặng.
©  Thường xảy ra ở người thể trạng tỳ hư đờm thấp thịnh ở trong cộng phong hàn xâm phạm.

2.3.Can uất hóa hỏa

©      Đau từng cơn, nóng rát, đau di chuyển.
©      Thống điểm thường là cạnh mũi và cạnh môi
©      Phát bệnh đột ngột, gặp nóng bệnh tăng, miệng đắng họng khô.
©      Kèm theo các triệu chứng can hỏa như mặt hồng mắt đỏ, sườn đau đầy tức, tâm phiền hay cáu giận, miệng đắng họng khô, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng khô, mạch huyền sác hoặc hồng đại.
©      Nguyên nhân phần nhiều là do lo nghĩ cáu giận hại can, mộc mất sự điều đạt hóa hỏa, can hỏa phạm lên khiếu cho đau nhức vùng mặt.

2.4.                Khí hư huyết ứ

©   Thường là đau vùng mặt lâu năm, khí huyết suy tổn, bệnh tà vào huyết, mạch lạc tắc trở, cơn đau dai dẳng kéo dài, đau như dùi đâm không chịu nổi, đau cố định không di chuyển.
©   Thống điểm thường là cạnh mũi và cạnh môi
©   Kèm thèo các triệu chứng khí huyết suy tổn như sắc mặt tối trệ, da dẻ có khi tróc vẩy, sợ gió, tự ra mồ hôi, thiểu khí, biếng nói, tiếng nói thấp khẽ, lưỡi trắng nhợt, có nốt ứ huyết, mạch trầm tế nhược.
©   Nguyên nhân thường do khí huyết suy tổn, bệnh tà và huyết, vào lạc, mạch lạc ứ trệ.

3.     ĐAU DÂY THẦN KINH V THEO YHHĐ

3.1.Giải phẫu của dây thần kinh V

Dây thần kinh tam thoa (dây thần kinh V)  là dây thần kinh hỗn hợp cảm giác và vận động. Nó dẫn truyền xung phần lớn hơn của đầu và mặt: từ màng niêm mạc mũi, miệng, và xoang cạnh mũi; Và từ giác mạc và kết mạc. Nó cũng phân bố từ màng cứng của hố sọ trước và giữa. Thân tế bào phần cảm giác của thần kinh V nằm ở hạch gasser ( hạch bán nguyệt). Đây là hạch cảm giác lớn nhất ở người. Các sợi trục trung tâm của tế bào hạch hình thành rễ cảm giác. Những sợi này tiến vào giữa cầu não chia thành nhánh ngắn đi lên và nhánh dài đi xuống chủ yếu nhận cảm giác xúc giác, áp lực và tiếp xúc với neurone thứ hai đi lên đồi thị hai bên, tận cùng tại nhân bụng bên đồi thị. Rễ trung não đi cùng với rễ vận động tiếp nhận cảm giác sâu cơ nhai phụ trách phản xạ cằm. Nhân của rễ xuống (hoặc phần tủy của dây V) ở phần dưới nhân cảm giác chính, kéo dài từ cầu não và tủy đến đoạn cao nhất (C2,C3,C4) của tủy sống, tiếp nhận cảm giác đau, nhiệt. Tại nhân này có neurone thứ hai cho sợi bó tam thoa - đồi thị và tận cùng ở nhân bụng bên đồi thị.

Các nhánh ngoại biên của hạch bán nguyệt (gasserian ganglion) chia làm 3 nhánh cảm giác. Nhánh 1 (ophthalmic) hay nhánh mắt: Nhỏ nhất, phụ trách cảm giác vùng trán, mi trên, niêm mạc trước trên mũi, xoang trán, xoang bướm, nhãn cầu, màng cứng vùng trán và chẩm. Nhánh 2 (maxillary) hay nhánh hàm trên: Đi ở thành ngoài xoang tĩnh mạch hang và ra khỏi sọ ở lỗ tròn lớn, đi vào hố bướm khẩu cái và vào hốc mắt qua khe hốc mắt dưới và đi ra vùng mặt qua lỗ dưới hốc mắt. Trước khi ra khỏi sọ nó còn cho nhánh màng não giữa chi phối màng cứng vùng hố giữa. Đây là nhánh cảm giác đơn thuần, phụ trách cảm giác da vùng má, mi dưới, cánh mũi, môi trên, niêm mạc vòm khẩu cái, phần sau dưới hốc mũi, răng và lợi trên, màng cứng vùng thái dương đỉnh. Nhánh thứ 3 (mandibular) phụ trách cảm giác da vùng thái dương, hàm, cằm, niêm mạc 1/3 sau lưỡi, môi dưới,các răng hàm dưới.

Phần vận động của dây thần kinh V. Nhân vận động nằm ở cầu não. Rễ vận động xuất phát từ mặt ngoài cầu não, phía trước và phía trong rễ cảm giác, nó đi xuyên qua hạch gasser và ra khỏi sọ ở lỗ bầu dục, chi phối cơ nhai và các cơ nhai phụ.

Hình 2. Sơ đồ các nhân thần kinh sọ não ở thân não 

1.1.Tổng quan đau dây V

©  John LocKe là người mô tả đầu tiên và đầy đủ nhất đau dây thần kinh số V khi ông điều trị cho vợ một bá tước Northumberland và là một đại sứ Anh tại Pháp vào tháng 4 năm 1677.
©  Bệnh thường gặp người lớn tuổi, nữ nhiều hơn nam.Đau dây thần kinh số V là một loại đau rất đặc thù, trong cơn đau thường rất nặng, xảy ra đột ngột và thường kéo dài từ vài giây cho đến không quá một phút. Đau này thường là tự phát hoặc xuất phát từ một điểm đau như cò súng (trigger spot). Đau dây thần kinh số V thường xuất hiện một bên, những trường hợp đau hai bên không phải xuất hiện cùng một lúc mà đau một bên trong một thời gian dài rồi sau đó mới xuất hiện phía đối bên.
©  Đau dây thần kinh V là một triệu chứng đặc thù (không phải là một bệnh) với cảm giác đau một nửa mặt tại vùng chi phối của dây V . Cơ chế gây ra bệnh lý này vẫn còn chưa thật sự rõ ràng, tuy nhiên tồn tại 2 giả thuyết là
©  Bất thường trong hệ thống nhân dây thần kinh V
©  Sự chèn ép của mạch máu vào vị trí dây V đi ra khỏi thân não ( REZ zone )
©  Đa số các bệnh nhân đau dây thần kinh V khi khám lâm sàng là hoàn toàn bình thừơng. Tuy nhiên cũng có 1 số trường hợp đau ở ½ mặt liên quan đến 1 số bệnh lý vùng góc cầu – tiểu não như xơ cứng rải rác, u màng não, u dây V, u nang thượng bì…

1.2.Nguyên nhân và bệnh sinh

©  Đa số các trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán nhầm ngay từ ban đầu do bệnh sâu răng hoặc những bệnh lý khác có liên quan đến răng và phần lớn các bệnh nhân này đã nhổ nhiều răng hàm trên hoặc hàm dưới cùng một phía với đau dây thần kinh V2 hoặc V3 rất đặc hiệu.
©  Với triệu chứng đau dây thần kinh số V đặc hiệu đã được công nhận như là một nhiễm trùng do virus tại hạch Gasser hoặc các nhánh dây V ngoại biên. Ngoài vùng răng miệng thường nghĩ là có liên quan đến đau dây V, các khối u nằm ở vùng góc cầu – tiểu não và các vùng lân cận của góc cầu - tiểu não đôi khi cũng có liên quan đến đau dây thần kinh số V có ảnh hưởng đến hạch Gasser hoặc 1 nhánh hoặc nhiều nhánh của dây V.
©  Có một vài điểm có liên quan đến vấn đề bệnh học giữa hạch Gasser và cầu não của đau dây thần kinh V. Chẳng hạn như sợi cảm giác của dây V có thể bị chèn ép hoặc bị vặn xoắn làm thay đổi hình thái của sàn sọ như bệnh lý Paget hoặc bởi những thương tổn lành tính tại vùng góc cầu – tiểu não. Chỉ có từ 5-8 % bệnh nhân đau dây V là do các u đã nêu trên.
©  Khi khám phá bằng đường ngoại khoa vào góc cầu – tiểu não để điều trị đau dây thần kinh số V đặc hiệu thường bộc lộ rõ mạch máu tiếp xúc với dây V, đặc biệt rễ cảm giác đi vào cầu não, thường gặp nhất là động mạch tiểu não trên (superior cerebellar artery). . Mạch máu tiếp xúc với dây V gây ra đau dây V được tìm thấy trong phẫu thuật và kết quả sau mổ không còn đau dây V nữa. Có khoảng dưới 10% không tìm thấy mạch máu tiếp xúc với dây V mặc dầu đau dây V rất đặc hiệu trên lâm sàng. Gardner đã đưa ra một cơ chế đau đột ngột do dây V bị mạch máu chèn ép. Ông công nhận rằng mạch máu chèn ép dây V gây ra thoái hóa myelin trong rễ cảm giác không thường xuyên tiếp xúc trực tiếp lên sợi trục dẫn đến sự chập mạch. Một tình cờ như vậy làm khó chịu và gây đau dây V đặc hiệu
©  Có ba kiểu đau chính cần phân biệt:
Ä Đau dây V vô căn hay còn gọi là cơn đau đặc hiệu của dây V
Ä Đau dây V triệu chứng.
Ä Đau mặt nhưng không điển hình của của đau dây V
©                 Có nhiều giả thuyết đề cập đến đau dây thần kinh số V nhưng giả thuyết có liên quan đến hình thành ổ động kinh gây ra cơn đau là một giả thuyết có sức thuyết phục cao. Đau dây thần kinh số V được xem như là một cơn động kinh cục bộ sau phóng điện. Biểu hiện lâm sàng: cơn đau đột ngột, thời gian ngắn và tác dụng điều trị có hiệu quả của thuốc chống động kinh đối với đau dây V làm cho giả thuyết nầy dễ chấp nhận hơn.

1.3.Chẩn đoán:

Dựa vào đặc điểm cơn đau:
©                  Cơn đau khởi phát đột ngột, thường gặp nhất là dạng giống điện giật, thỉnh thoảng dạng như nghiền và xé, nhưng ít khi gặp dạng nóng bỏng. Cơn đau này thường ngắn , kéo dài vài giây, nhưng có thể các cơn đau xuất hiện liên tiếp với nhau làm cho cơn đau kéo dài trong một đến hai phút. Tần suất của cơn đau quyết định độ năng của bệnh.
©                  Cơn đau xuất hiện một bên mặt, luôn luôn khu trú theo phân bố của thần kinh V và thường gặp nhất là giới hạn một trong 3 nhánh.
©                  Cơn đau thường được khởi phát do những kích thích về cảm giác như sờ, chạm vào mặt, khi đánh răng, nhai thức ăn, thậm chí khi gió thổi vào mặt…
©                   Ngoài triệu chứng đau thì bệnh nhân không có dấu hiệu bất thường nào khác. Đây là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán bệnh
©                  Cần chẩn đoán phân biệt: đau dây IX, đau dây thần kinh sau Herpes, hội chứng Reader, hội chứng Sluder , đau thần kinh thể gối, đau khớp thái dương hàm, đau đầu Cluster, đau thần kinh mặt sau chấn thương, đau do bệnh về răng, hốc mắt hoặc xoang
Dựa vào hình ảnh học
©   Các hình ảnh Xquang sọ mặt và CT Scan sọ có thể đánh giá bước đầu về sự bất thường có liên quan đến đau của bệnh nhân, kết quả thường là bình thường, từ đó đưa ra biện pháp điều trị thích hợp.
©   CT Scan hoặc cộng hưởng từ (MRI) phải được thực hiện như là một bắt buộc để khảo sát những mạch máu vùng góc cầu-tiểu não có liên quan đến chèn ép dây V hoặc những khối u có ảnh hưởng đến đau dây V như: u màng não, u nang thượng bì, u dây thần kinh VIII v.v. Một bệnh nhân bị đau dây V điển hình thì MRI không thấy bất thường cấu trúc nào trong não.

V. ĐIỀU TRỊ:

5.1. Nội khoa

5.1.1. Điều trị dùng thuốc
©   Sử dụng thuốc chống co giật như Phenytoin (Dilantin, Di-hydan) và Carbamazepine (Tegretol). Carbamazepine là thuốc hàng đầu dùng điều trị để kiểm soát đau dây V.
©   Đối với bênh nhân đau dây V thường khởi đầu điều trị bằng Carbamazepine hoặc Phenytoin với liều thấp sau đó tăng dần. Phenytoin là một loại thuốc rẻ tiền nhưng ít hiệu quả hơn Carbamazepine và tác dụng phụ cũng ít hơn so với Carbamazepine. Có thể dùng phối hợp cả hai loại thuốc nếu một loại không đủ giảm đau . Liều thông thường của Phenytoin là 300mg hoặc 400mg / ngày. Carbamazepine với liều khởi đầu là 100 mg hoặc 200mg/ ngày sau đó tăng dần và liều tối đa có thể lên đến 1.200 mg hoặc 1.800 mg / ngày. Carbamazepine có thể gây tắc nghẽn mạch hoặc rối loạn chức năng gan. Vì vậy, khi bệnh nhân sử dụng thuốc này cần kiểm tra máu và chức năng gan định kỳ. Dù carbamazepine và Phenytoin có tác dụng giảm đau dây V ở thời kỳ đầu nhưng sau đó tác dụng giảm dần theo thời gian, đến lúc nào đó bệnh nhân cần phải phẫu thuật .
©   Baclofen, clonazepam và những loại thuốc khác ít có hiệu quả trong điều trị đau dây V. Nói chung, analgesic không có hiệu quả trong điệu trị đau dây V, không làm giảm cơn đau đột ngột mà cũng không gây ngủ gà và những tác dụng phụ khó chịu khác.
©   Chứng trị chuẩn thằng – tạp bệnh: đau vùng mặt đều thuộc hỏa; Đột ngột dữ dội thuộc thực, đau lâu dài thuộc hư; Bệnh nơi cao → nén xuống, uất → khơi thông; huyết nhiệt → lương huyết, khí hư → bổ khí, không chỉ dùng thứ khổ hàn tả hỏa mà xong.
©   Trường hợp đau nhức kéo dài, bệnh tà phần nhiều vào sâu huyết lạc, tất yếu phải dùng các loại thuốc có nguồn gốc sâu bọ len lỏi mới mong có hiệu quả nhanh như vị toàn yết, ngô công, cương tằm....
©   Trương thị Y thông: người cao tuổi mệt nhọc, khi đói thì đau thì dùng bài bổ trung ích khí gia cầm, tri, liên kiều, hắc sâm, thử niêm; uất kết tích thành vị nhiệt gây đau: việt cúc hoàn gia sơn chi, liên kiều, bối mẫu,quất hồng...

 

 

 

5.1.2. Điều trị  không dùng thuốc:

©  Châm cứu: điện châm các huyệt giáp tích cổ cao, điện châm các huyệt vùng mặt, nhĩ châm có tác dụng giảm các cơn đau và tránh kịch phát cơn đau.
©  Xoa bóp bấm huyệt vùng đầu mặt bên đau, tập dưỡng sinh: thư giãn, thở 4 thời có kê mông…
©  Vật lý trị liệu: thường sử dụng quang châm laser.

             

Hình 3: châm cứu các huyệt giáp tích cổ trên bệnh nhân đau dây thần kinh V

Hình 4: Châm cứu các huyệt tại chỗ ở mặt trên bệnh nhân đau dây V

Hình 5: Nhĩ châm trong điều trị đau dây thần kinh V

5.2.Ngoại khoa:
Phương pháp làm tổn thương dây thần kinh V

©     Phương pháp tiêm dọc theo đường đi dây V

©     Cắt dây thần kinh ngoại biên

©     Cắt dây thần kinh ngoai biên sau hạch Gasser qua đường vào cực thái dương

©     Cắt dây thần kinh V gần cầu não

©     Phương pháp mở thông dây V

©     Nhiệt đông dây V tại hạch Gasser qua da bằng sóng radio

Phương pháp không làm tổn thương dây V: Phương pháp giải áp vi mạch

B. MỘT SỐ CÂU HỎI CỦA NGƯỜI BỆNH VỀ ĐIỀU TRỊ ĐAU DÂY V:

Câu 1: Có trường hợp đau dây V nào được điều trị tại bệnh viện YHCT TPHCM chặn đứng được cơn đau không? Kéo dài bao lâu?
Trả lời: Hiện tại ở bệnh viện YHCT có khoảng 10 case được chẩn đoán là đau dây thần kinh V và được điều trị châm cứu kết hợp với thuốc đông Y và vật lý trị liệu. Hầu hết các case đều ổn định và các cơn đau thưa thớt và hiệu quả kéo dài được 3 tháng sau ngưng châm cứu và đặc biệt không trường hợp nào ghi nhận có tác dụng không mong muốn xảy ra.
Câu 2: Nếu muốn điều trị bằng máy quang châm laser vùng mặt thì bắt buộc phải tới bệnh viện YHCT TPHCM hay các cơ sở khác đã có? Giá cả như thế nào? Chỉ định của máy quang châm laser:
Trả lời:
Ä Giá của một lần quang châm laser là 50.000 đ. Được biết máy quang châm laser một số bệnh viện quận có khoa VLTL cũng trang bị. Vì thế, thuận tiện cho bệnh nhân nếu muốn điều trị.

Ä Chỉ định của máy quang châm laser khá rộng rãi trong nhiều bệnh. Đặc biệt máy khá phù hợp cho các đối tượng sợ kim châm cứu.


Tác giả: Bệnh Viện Y Học Cổ Truyền TPHCM